右美托咪定在髖關節置換術后患者鎮痛的應用

陳娜蜜

隨著人口老齡化，股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折等疾病的發生率也逐漸增高，臨床多采用人工髖關節置換術，以幫助重建關節功能，緩解關節疼痛[1]。但是患者術后應激反應嚴重，影響恢復[2]。有效的術后鎮痛能夠幫助患者術后進行早期功能鍛煉，促進髖關節功能康復，減少并發癥發生[3]。右美托咪定是高度選擇性 2受體激動藥，具有鎮痛、鎮靜和抗焦慮等功效，臨床中將右美托咪定復合局麻藥神經阻滯能夠提高局麻藥的神經阻滯效果，緩解術后疼痛[4]。但臨床中使用右美托咪定劑量過低會導致鎮痛效果不佳，患者產生煩躁不安等情緒，影響康復；劑量過高可能會產生依賴性鎮痛、鎮靜和抗焦慮的現象[5]。本研究探討右美托咪定在髖關節置換術后患者鎮痛的應用，并分析其合理濃度，為臨床治療提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市鄞州人民醫院2015年6月至2017年6月收治的擇期髖關節置換術患者148例。隨機分為觀察組和對照組，各74例。觀察組男45例，女29例；年齡18～79歲，平均（47.39±5.82）歲；體質量（56.39±12.53）kg；左側置換38例，右側置換36例。對照組中男43例，女31例；年齡19～78歲，平均（48.10±5.53）歲；體質量（57.25±11.43）kg；左側置換41例，右側置換33例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均采用腰叢-骶叢神經阻滯聯合全身麻醉。術畢開啟連續腰叢神經阻滯鎮痛泵，背景劑量4 ml，輸注速率為8 ml/h，鎖時30 min。對照組患者給予0.5 g/ml右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：15061932）+0.1%羅哌卡因（瑞典Astra-Zeneca公司，批號：LAUP）麻醉，觀察組患者給予1.0 g/ml右美托咪定+0.1%羅哌卡麻醉。維持VAS評分≤3分，持續鎮痛48 h。接自控靜脈痛泵作為爆發疼痛補救鎮痛藥物（包括50 mg嗎啡，0.9%氯化鈉稀釋至50ml），PCA劑量為1mg，鎖定5 min。若術后VAS評分＞3分，則首先給予神經阻滯泵止痛，若無效后自控嗎啡泵。

1.3 觀察指標 記錄患者術后 2 h（T0）、4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）及 48 h（T5）的視覺模擬評分（VAS）；記錄各時點患者的血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄不良反應發生情況。

1.4 統計方法 采用SPSS20.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分比較 兩組各時點VAS評分差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。見表 1。

2.2 各時點血流動力學變化 兩組各時點SpO2差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組各時點MAP、HR差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應比較 觀察組術后出現惡心嘔吐13例，瘙癢7例，心動過緩1例，嗜睡4例，寒戰9例，呼吸抑制2例，不良發應發生率48.62%；對照組惡心嘔吐17例，瘙癢8例，心動過緩4例，嗜睡7例，寒戰12例，呼吸抑制4例，不良發應發生率70.24%。兩組不良發應發生率差異有統計學意義（X2=8.437，P＜0.05）。

3 討論

髖關節置換術耗時長，術中出血量大，術后并發癥發生率高，尤其對于老年患者來言，其自身合并多種基礎疾病，且對手術耐受性較差，術后常出現嚴重疼痛[6]。術后疼痛不僅影響患者機體的恢復，還可能導致患者出現恐懼、焦慮及失眠等精神創傷[7]。因而對髖關節置換術患者進行有效的術后鎮痛是醫師和患者的共同心愿，臨床中可通過多種途徑緩解術后疼痛，而最提倡的方式為多模式聯合鎮痛治療，即通過聯合使用多種鎮痛藥物，阻斷各項疼痛產生機制，減少外周和中樞敏感化[8]。已有研究指出，術后恢復期的應激反應是產生疼痛的重要因素之一[9]，臨床中加速康復外科主要是通過減少圍術期應激反應幫助術后康復，因而右美托咪定作為新型高選擇性 2受體激動劑在術后鎮痛中便有極大的優勢。

羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，較臨床中常用的布比卡因，其具有較小的神經毒性和心臟毒性，且運動神經阻滯恢復較快，因而近年來在臨床中廣泛應用于術后鎮痛[10]。右美托咪定能夠通過激動脊髓內受體發揮鎮痛作用，激動藍斑內受體發揮鎮靜作用，同時還具有抑制交感神經興奮和抗焦慮的作用[11]。本研究顯示，術后各時點觀察組VAS評分均低于對照組，MAP和HR均低于對照組（均P＜0.05）。這是由于右美托咪定與羅哌卡因發揮協同作用，直接引起周圍傳入神經纖維A和C的抑制，增加K+電流，促進K+通道開放，幫助細胞超級化，進而增強羅哌卡因對Na+通道的抑制作用，抑制興奮傳導，聯合右美托咪定的局部血管收縮作用，緩解了機體對羅哌卡因的吸收[12]。同時右美托咪定與背角 2-AR結合，抑制傷害性神經元觸發，抑制脊髓水平去甲腎上腺素的分泌，促進膽堿能神經興奮，降低傷害作用，維持長時間的鎮痛效果[13]。同時右美托咪定興奮中樞腳感神經 2受體，增強迷走神經興奮性，降低交感神經張力，對去甲腎上腺素的釋放產生影響，進而緩解了應激反應，降低了MAP和HR[14]。而觀察組患者使用 1.0 g/ml右美托咪定+0.1%羅哌卡麻醉較對照組患者的0.5 g/ml右美托咪定+0.1%羅哌卡麻醉達到了較好的鎮痛效果，這是由于劑量較高的右美托咪定起效較快，維持時間較長，進而緩解應激反應的效果較佳。本研究顯示，術后觀察組惡心嘔吐、瘙癢、心動過緩、嗜睡、寒戰和呼吸抑制的總發生率低于對照組（P＜0.05）。這是由于右美托咪定在血漿濃度為8 ng/ml時仍可以維持正常呼吸，因而患者呼吸抑制發生率較低。且右美托咪定具有穩定血流動力學的作用，右美托咪定劑量較高時，羅哌卡因使用量降低，也能夠降低寒戰發生率，因而具有較高的安全性[15]。

表1 各時點VAS評分比較 分

表2 各時點血流動力學變化

綜上所述，髖關節置換術患者給予1.0 g/ml右美托咪定較0.5 g/ml右美托咪定聯合 0.1%羅哌卡麻醉具有較好的鎮痛效果，能夠有效緩解應激反應，且不良反應較低，可在臨床上進一步推廣和使用。

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