關節鏡下肩袖縫合術聯合手法松解術在肩袖損傷合并關節粘連中的應用

章云峰，章軍輝，劉華，李明

肩袖損傷是常見的肩關節病變，也是造成肩關節疼痛及功能障礙的主要疾病，患者可出現疼痛、活動受限、力弱和關節內異響等癥狀，嚴重影響著患者的生活質量[1]。肩袖損傷合并關節粘連在臨床中十分常見，但其相關特征報道卻并不多。Ko等[2]研究表明，肩袖損傷合并肩關節粘連采取積極的保守治療是可行的。近期國內也有報道手法松解術聯合肩袖損傷修復對肩袖撕裂合并肩關節僵硬的病例有較好的臨床效果[3]。本研究探討肩袖縫合術聯合手法松解術在肩袖損傷合并關節粘連中的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第六醫院2014年10月至2016年10月48例肩袖損傷合并關節粘連患者。將患者隨機分為手術組及保守組。所有患者均呈現肩關節疼痛，力弱，肩關節活動障礙（前屈≤90°，外展≤90 °，外旋≤35 °），且患者均通過MRI、MRA或超聲檢查診斷確診為存在肩袖損傷；排除肩袖巨大撕裂（＞5 cm）、翻修手術、重度骨質疏松癥、肩胛下肌腱撕裂、重度肩關節骨關節炎、肩鎖關節炎需要行鎖骨遠端切除術及肩關節不穩的病例。手術組男14例，女11例；平均年齡（56±3.24）歲；左肩 10例，右肩15例，9例有明顯外傷史。保守組男12例，女11例；平均年齡（57±2.38）歲；左肩9例，右肩14例，7例有明顯外傷史。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 手術組患者釆用全身麻醉，取側臥位，術前采用手法松解術。關節鏡下先探查關節粘連情況，然后針對攣縮的關節囊組織進行準確的松解。施術者分別輕柔地被動前屈肩關節，而后進行肩關節外展90°下被動外、內旋關節囊松解，以提高患者關節活動度。松解術完成后，采用前側入路置入手術器械，后側入路關節鏡及探針，探查盂肱關節腔，觀察孟唇在肩腫盂的情況、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱及盂關節軟骨的情況。建立肩峰外側入路，將關節鏡置入肩峰下間隙，使用刨刀清理肩峰下間隙滑膜組織、肩峰端增生骨贅，使肩峰成形，必要時行肩峰成形術。充分松解肌腱上、下表面的粘連，清理岡上肌撕裂口周圍退變岡上肌腱性組織，后利用組織抓鉗牽拉岡上肌，使肩袖和肱骨結節足印相互靠近，然后用磨頭打磨朧骨結節足印區。清理肩袖撕裂緣及其結節附著處，根據岡上肌腱撕裂情況選擇2～4個Twinfix錨釘（美國Smith&Nephew公司）置入肱骨大結節肌腱止點，18例進行單排縫合，7例進行雙排縫合。患者在術后逐步開始進行肩關節恢復訓練。

保守組患者采用肩峰下注射復方倍他米松（復方倍他米松1ml+2%利多卡因1 ml+注射用水2ml），并在治療后指導患者逐步開始進行肩關節被動牽拉練習及肩關節肌力練習的康復訓練。

1.3 評價指標 采用視覺疼痛量表（VAS）評估疼痛狀況；記錄患者肩關節前屈、外展，體側外旋，后背內旋情況評估其肩關節活動度；采用美國加州大學肩關節評分（UCLA）評估患者肩關節功能；肌肉力量采用肌肉狀況快速測定系統（OE-021）進行定量測定。

1.4 統計方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在治療1、3及6個月后其肩關節活動度及肌肉力量較術前均有所改善。兩組治療后1個月時保守組肩關節活動度及肌肉力量情況均優于手術組（t≥2.099，均 P ＜ 0.05）；但治療后 3、6個月時手術組肩關節活動度及肌肉力量均優于保守組（t≥2.096，均 P ＜ 0.05）。見表1～2。

兩組治療后1個月時 VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05）；治療3個月時差異無統計學意義（P＞0.05）；手術組術后1個月時UCLA評分高于保守組（P＜0.05），術后6個月時低于保守組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者肩關節活動度情況 °

表2 兩組患者肩關節肌肉力量情況 kg

表3 兩組患者VAS評分、UCLA評分情況對比 分

3 討論

盡管目前存在較多的臨床研究報道單純肩袖修復[4-6]、單純肩關節粘連[7]，但對肩袖損傷合并關節粘連的研究報道依然很少。Tauro等[8]2006年首次報道了關節鏡下治療肩袖損傷合并肩關節粘連的治療效果，研究建議應聯合使用肩袖縫合與關節囊松解術。近期，謝杰等[3]也報道了關節鏡下肩袖修補聯合粘連松解術治療肩袖撕裂合并肩關節僵硬的臨床研究，指出該方法能使患者在治療1年后獲得良好的療效。而保守治療肩袖損傷的適應證及治療持續時間，目前尚無統一的意見[9]。有報道顯示，復方倍他米松注射治療對肩袖損傷在短期內有較好的療效，但其長期效果尚不明確[10]。

本研究顯示，保守療法在短期治療中有更好的療效，其在治療后1個月時間內患者的肩關節活動度、肌肉力量及疼痛感都有較大改善，對比手術療法效果顯著；但在長期療效中，手術療法的效果要顯著優于保守療法。在治療6個月后，手術組患者的肩關節活動度、肌肉力量恢復情況及ULCA評分均優于保守組（均P＜0.05）。提示雖然對于肩袖非全層損傷以及老年對生活質量要求不高或者非利側肩袖損傷的患者可以使用保守療法進行治療，但相比保守治療，手術治療在度過手術恢復期后，其長期療效要顯著優于保守治療，且更利于患者的病情恢復。國內已有研究顯示，肩袖縫合術聯合手法松解術在肩袖損傷的治療中有較好的治療效果，但總體來講該手法在臨床中的應用還缺少更詳細的研究資料。

參考文獻：

[1]Piitulainen K,Ylinen J,Kautiainen H,et al.The relationship between functional disability and health-related quality of life in patients with a rotator cuff tear[J].Disability&Rehabilitation,2012,34(24):2071-2075.

[2]Ko JY,Wang FS.Rotator cuff lesions with shoulder stiffness:updated pathomechanisms and management[J].Chang Gung Medical Journal,2011,34(4):331-340.

[3]謝杰,孫亞英,殷浩,等.關節鏡下肩袖修補聯合粘連松解術治療肩袖撕裂合并肩關節僵硬療效分析[J].中國運動醫學雜志,2015(7):633-637.

[4]肖健,崔國慶,王健全.關節鏡下肩袖縫合術治療肩袖全層撕裂的中期療效觀察[J].中華外科雜志,2013,51(7):619-622.

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[8]Tauro JC.Stiffness and rotator cuff tears:incidence,arthroscopic findings,and treatment results[J].The Journal of Arthroscopic&Related Surgery,2006,22(6):581-586.

[9]張亞非,黃慶森.肩袖損傷的診斷和治療進展[J].中國矯形外科雜志,2007,15(2):127-130.

[10]曾波,梁英,陳曉青,等.超聲引導下藥物精準注射治療肩袖損傷的研究[J].中國衛生標準管理,2016,7(6):73-75.