不同手術方案對乳腺導管內癌婦女生存狀況的影響

喬麗莉

乳腺導管內癌（DCIS）是一種乳腺未侵入基底膜和周圍間質的腫瘤，在此階段腫瘤僅局限于乳腺導管內，未能進入局部脈管發生轉移。近年來，隨著X線攝像技術等影像學篩選技術的進步，乳腺腫瘤的檢出率不斷提高[1]，使得及早發現并盡早進行手術治療的可能性提高。由于目前對于乳腺導管內腫瘤的認識仍然不夠清晰，在不同發展階段采取何種手術方式進行治療仍然存在爭議[2]。本研究回顧分析了于浙江省舟山市婦幼保健院接受治療的DCIS患者的病歷資料和隨訪記錄，比較不同治療方案的患者的生存狀況，分析不同手術方案對于DCIS患者預后生存狀況的影響?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年 1月至2016年6月于本院接受治療的乳腺導管內癌患者128例，年齡38～61歲，平均（51.7±11.8）歲；病程2～3年，平均（2.4±0.9）年。其中91例進行改良根治手術，29例進行保留乳房手術，8例進行全乳切除手術。42例患者術后接受了輔助治療，納入標準：（1）經過乳房鉬靶X線攝影確診為為乳腺導管內癌；（2）患者病歷資料及隨訪記錄完整；（3）患者及家屬知情且同意參與研究。排除標準：（1）資料不完整；（2）有過放療、化療、內分泌治療史；（3）隨訪時間＜12個月。

1.2 調查方法 （1）收集記錄的病歷資料內容包括患者年齡、腫瘤最大徑、組織學分級（根據WHO分類法[3]）、首發癥狀（包括乳房濕疹、乳房腫塊、乳頭溢液、可以鈣化）、是否進行活檢及活檢方式（包括切除活檢和穿刺活檢）。（2）收集整理患者的隨訪記錄，患者隨訪方式包括門診復查、電話隨訪以及上門隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間（24.9±8.7）個月，末次隨訪時間為2016年5月。（3）統計調查截止時間時患者復發和死亡例數，統計復發率、病死率以及無復發生存時間（DFS）、總生存時間（OS），記錄患者的死亡原因。

1.3 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；兩組計數資料采用2檢驗。將單因素分析具有相關性的因素納入多因素分析；3種手術方式患者的DFS、OS用KaplanMeier法進行，并用Log-rank法進行檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術方式選擇單因素分析不同手術方式患者年齡、絕經狀態、腫瘤最大徑、組織學分級、首發癥狀及活檢方式差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 患者手術方式選擇多因素分析患者的年齡、腫瘤最大徑、組織學分級、首發癥狀、活檢方式是選擇手術方式的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

2.3 單純手術與輔助治療患者生存狀況比較 單純手術組的復發率、因乳腺癌病死率高于輔助治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 Kaplan-Meier生存分析比較3種手術方式患者生存狀況 行改良根治手術的患者DFS為82.42%（72/91），OS為87.91%（80/91）；行保留乳房手術患者DFS為86.21%（25/29），OS為89.66%（26/29）；8例進行全乳切除手術患者DFS為 75.00%（6/8），OS為87.50%（7/8）。進行改良根治手術患者和保留乳房手術患者的 DFS均大于進行全乳切除術的患者（2=5.62、5.09，均P＜0.05），OS差異均無統計學意義（2=2.90、0.08，均 P ＞ 0.05）。

3 討論

隨著影像學篩選技術的進步，對DCIS檢測的準確性大大提高，但是由于目前對于DCIS腫瘤特有的生物學特點認識不足，對其治療方案的效果研究仍然不充分，臨床上對于不同手術方案的效果仍然存在爭議。有研究認為，保留乳房手術是較為理想的手術方式，術后進行化療、放療及內分泌治療等輔助治療在一定程度上有助于防止腫瘤的轉移，但是會對患者產生較為嚴重的副作用[4-5]。

本研究結果顯示患者的年齡、腫瘤最大徑、組織學分級、首發癥狀、活檢方式均為手術方式選擇的獨立影響因素（均P＜0.05）。有研究顯示，60歲以上的患者傾向于接受保守治療，50%以上的DCIS患者選擇了保留乳房手術進行治療[6]?；颊叩哪[瘤最大徑或組織學分級增大時，患者病變范圍擴大，對腫瘤的判斷通常容易產生一定的困難，因此患者多選擇全乳切除手術或者改良根治手術[7]。當腫瘤最大徑≤3 cm時，患者不必進行全乳切除，可以選擇進行導管內治療，且必須配合術后的輔助治療，使得腫瘤壞死而無法擴散，有效避免了術后腫瘤的擴散和復發[8-9]。當患者出現了乳頭濕疹等首發癥狀時，為防止病變部位發展為乳腺癌，應對患者進行乳房切除手術，保證病變被全部切除。再次，DCIS患者術后極易出現腋窩淋巴結浸潤性轉移，需要進行淋巴結活檢，穿刺活檢比切除活檢更容易檢測出腋窩淋巴結[10]，從而使患者更傾向于接受腋窩清掃手術。

表1 不同手術方式患者臨床資料比較 例

表2 選擇不同手術方式的多因素分析

表3 單純手術與輔助治療患者生存狀況比較 例（%）

本研究中輔助治療的患者的復發率和因乳腺癌病死率低于僅進行手術治療的患者（P＜0.05），這是因為輔助治療有效減少了患者術后腫瘤轉移的發生可能性，復發率和病死率降低[11]。另外，本研究中患者的手術方式選擇是根據Van Nuys預后指數結果進行的，使得選擇的科學性提高。Van Nuys預后指數是常用的患者治療方法選擇和預后評估依據，評估項目包括患者年齡、腫瘤最大徑、手術切緣、組織學分級及是否出現粉刺性壞死等。臨床上常常根據Van Nuys預后評分結果決定采取何種手術方式以及術后是否進行輔助治療：當評分≤4分時患者僅需要進行區段切除手術，當評分≥5分時患者最好進行術后輔助治療，當評分≥8分的患者需要進行全乳切除術[12-13]。

本研究中行改良根治手術患者和保留乳房手術患者的 DFS大于進行全乳切除術的患者（P＜0.05），說明全乳切除手術的預后結局不如改良根治手術和保留乳房手術理想，原因可能是進行全乳切除手術的患者就診時間較晚[14]，腫瘤擴散距離較其他患者大[15]，術后復發率和病死率提高。因此，改良根治手術和保留乳房手術是較為理想的治療方式[16]。

綜上，乳腺導管內癌患者手術方式的選擇及術后是否進行輔助治療應根據患者的病情進行判斷，改良根治手術和保留乳房手術是較為可獲得較好的預后結局。

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