扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除對兒童OSAHS的臨床療效及術后免疫功能的影響

李吉，唐世雄，王越，王耀文，陳星，李春林，章偉敏

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指患兒在睡眠過程中由于上氣道阻塞而發(fā)生一系列的病理生理變化[1]。扁桃體和腺樣體肥大是導致上氣道阻塞最常見的病因，扁桃體和腺樣體切除是治療該類疾病的主要手術方法。傳統(tǒng)扁桃體切除術手術時間較長，術中出血控制難度較大，由于術中電凝止血會對周圍組織有一定損傷，術后持續(xù)疼痛時間較長，且進食恢復慢[2]。很多兒童的扁桃體只是單純肥大，扁桃體切除后，容易發(fā)生免疫功能下降。本研究觀察低溫等離子射頻扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除治療兒童OSAHS的臨床療效及對術后免疫功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 符合兒童OSAHS診斷指南（草案）的診斷標準[3]，Ⅱ度或以上且伴臨床癥狀。手術適應證：患兒睡眠打鼾且伴張口呼吸、鼻阻及易困倦等。符合扁桃體切除指征：患兒扁桃體Ⅱ～Ⅲ度，無扁桃體炎及反復發(fā)作史。符合腺樣體切除的指征：鼻咽部X線側位片提示腺樣體病理性增生、肥大，腺樣體Ⅱ～Ⅲ度或阻塞鼻咽通氣的范圍A/N比值＞0.7。患兒家屬對本手術已知情同意，并自愿簽署手術知情同意書。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全，合并精神疾病，嚴重代謝性疾病等無法耐受手術者。

1.2 一般資料 收集2014年 4月至2016年6月寧波市第一醫(yī)院收治的符合上述標準的72例OSAHS患兒，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。觀察組男21例，女15例；年齡4～12歲，平均（6.5±2.1）歲；病程 14個月至5年，平均（3.5±2.1）年。對照組男 22例，女14例；年齡4～12歲，平均（6.6±2.2）歲；病程16個月至5年，平均（3.4±2.1）年。主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、鼻阻塞、張口呼吸及容易困倦等。

1.3 方法 觀察組行低溫等離子射頻扁桃體部分切除術治療，使用邦士等離子刀5874C，將能量等級調(diào)至“7檔”。一般切除原有扁桃體1/3～1/2。先將扁桃體輕輕向懸雍垂方向牽拉，等離子刀頭接觸欲切割組織表面，沿咽腭弓水平，自上而下，由淺入深逐層消融扁桃體組織，直至達到扁桃體縮小至腭舌弓緣與腭咽弓緣平面。術中操作應注意小的滲血點及時止血和消融扁桃體下極不能過深，避免出現(xiàn)劇烈出血。扁桃體部分射頻消融后通過 Storz 30°鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下等離子刀消融切除腺樣體。對照組行常規(guī)剝離法切除治療，采用鐮刀片將扁桃體與咽腭弓、舌腭弓交界部位的黏膜切開，再以血管鉗將扁桃體包膜外肌纖維分離至扁桃體蒂部，然后用紗球壓迫止血，吸引器吸血，出血點電凝止血，必要時可吸收線縫扎出血點止血。在Storz 30°鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下用美敦力動力切割系統(tǒng)彎鉆頭從口咽伸入鼻咽刨除肥大的腺樣體，采用干紗條壓迫止血，必要時可用電凝刀止血。

1.4 觀察指標 記錄手術時間（從一側扁桃體切開黏膜開始至腺樣體切除止血無活動性滲血）、術中出血量（手術完成后對吸引器吸出的血量和止血紗球進行稱重估算）、疼痛評分[對患者術后24 h采用視覺模擬評分（VAS）法[4]評分]及白膜脫落時間（扁桃體窩白膜與術后復診觀察脫落時間）。患兒均于術前、術后1個月晨起空腹采外周靜脈血4 ml，檢測抗體IgA、IgG及IgM，檢測期間患兒未用任何影響免疫功能的藥物。并對患兒術前、術后 3個月進行多導睡眠監(jiān)測（PSG），比較睡眠呼吸低通氣指數(shù)（AHI）和最低動脈血氧飽和度。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、疼痛評分及白膜脫落時間比較 兩組均順利完成手術，術中術后均無較大出血，術后均有疼痛，能耐受，未應用止痛藥物，常規(guī)應用3d抗生素，術后4 d出院。兩組手術時間及術中出血量差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組疼痛評分和白膜脫落時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后AHI及最低血氧飽和度比較 兩組術后3個月 AHI及最低血氧飽和度較術前均顯著緩解（t≥19.44，均 P ＜ 0.05），兩組術后 3個月 AHI及最低血氧飽和度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后免疫球蛋白檢測結果比較 兩組手術前后、手術前及手術后差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

3 討論

扁桃體及腺樣體肥大是兒童OSAHS的主要病因[5]。兒童OSAHS對患兒心血管系統(tǒng)、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、認知功能及顱面部發(fā)育等均有影響。手術治療是重要治療手段，且效果良好。由于扁桃體血供多集中于扁桃體被膜外周圍間隙中，行扁桃體全切時如果操作不慎會誤傷較大的血管而出血。扁桃體部分切除術開始于20世紀80年代初，是扁桃體被膜內(nèi)部分切除，不傷及被膜下神經(jīng)，術后疼痛輕、恢復快，盡可能地保留免疫功能[6]。近年，國內(nèi)外已有很多OSAHS患兒通過微創(chuàng)行扁桃體部分切除術，減輕術后并發(fā)癥[7]。

低溫等離子刀是近年來一項新的技術，利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將射頻頭與組織之間的電解液轉換成等離子體層，將組織細胞的分子鍵打開，使細胞裂解為簡單的水化合物和氧化物。因?qū)M織的熱效應低（45～70℃），作用范圍局限，熱滲透少，較少直接破壞組織，對周圍正常組織及肌肉神經(jīng)組織損傷極小，使表面黏膜功能得到保護[8]。扁桃體全部切除特別是單純扁桃體增生引起小兒OSAHS而行全部切除對小兒的免疫力是否有影響或有多大影響一直有爭議。扁桃體部分消融后可保留扁桃體組織，理論上具備扁桃體應有的部分免疫功能。

表1 兩組手術時間、出血量、疼痛評分及白膜脫落時間比較

表2 兩組手術患者術前、術后3個月AHI及最低血氧飽和度比較

表3 兩組手術前后免疫球蛋白檢測結果比較 g/L

本研究結果顯示，觀察組手術時間及術中出血量顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05），但兩組疼痛評分及白膜脫落時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），可能是因為低溫等離子刀仍有一定的組織牽拉和熱損傷，存在一定的疼痛發(fā)生。兩組免疫球蛋白術后1個月與術前、術后1個月差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），表明即使扁桃體全切除，其術后1個月免疫功能也恢復正常，這與預期扁桃體部分切除能部分保留扁桃體免疫功能不一致。筆者認為原因如下：（1）可能與手術兒童年齡段有關。有學者認為不足8歲的兒童施行扁桃體切除術，可造成咽部分泌物中IgA等抗體效價明顯下降，使其局部免疫力下降[9]。也有學者認為扁桃體部分切除對2～5歲兒童免疫功能最活躍時期更有臨床意義[10]。（2）隨著兒童年齡增大，體液免疫逐漸健全，扁桃體不再是主要的免疫器官。因此在評價扁桃體部分切除及全部切除對兒童免疫力影響應考慮到兒童的年齡及體液免疫的影響。筆者認為對于反復感染形成慢性炎癥的扁桃體，已成為病灶時，若保留則弊大于利，應行扁桃體全切除。而對于無反復炎癥表現(xiàn)，僅因增生肥大妨礙呼吸的扁桃體，尤其是對2～5歲兒童若行全部切除，則會導致其免疫功能下降。

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