血清降鈣素原對不同種類G―細菌感染膿毒癥患者病原學的鑒別診斷價值

沈其鍇，陸建紅，謝波

膿毒癥的發病率呈不斷上升趨勢，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[1]，尤其是膿毒性休克甚至高達40%～50%[2]。膿毒癥的生物標志物在早期診斷、病情及預后判斷、療效評估中發揮著重要作用[3]。降鈣素原（PCT）作為一種新的炎癥指標，已被廣泛用于膿毒癥的診斷、抗菌藥物指導及預后評估等研究中。膿毒癥細菌感染患者血清PCT顯著升高，且革蘭陰性（G－）菌患者PCT較革蘭陽性菌患者高[4-5]，但PCT在不同G－菌中的鑒別診斷價值評估的臨床研究尚不多見。本研究探討血清PCT對重癥醫學科（ICU）不同種類G－細菌感染膿毒癥患者病原學鑒別診斷的價值評估，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 1月至2016年 12月浙江省湖州市中心醫院ICU收治的膿毒癥患者。納入標準：（1）符合2012年膿毒癥的診斷標準[1]；（2）血培養結果至少一次為陽性；（3）血培養前未應用抗生素；（4）與血培養同時進行PCT 檢測；（5）血培養細菌為 G－菌；（6）年齡≥18歲。排除標準：（1）有免疫系統疾病，目前正使用糖皮質激素和/或免疫抑制劑治療；（2）既往有惡性腫瘤病史。

1.2 研究方法 收集血培養陽性G－菌感染的患者基本信息，如年齡、性別及基礎疾病等，同時收集培養當天血常規、肝腎功能、PCT、血培養、急性生理和慢性健康（APACHEII）評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、血小板、肌酐及白蛋白等。根據細菌種類進分類。

1.3 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，非正態分布計量資料用中位數（四分位數間距）表示，兩組比較采用非參數 MannWhitney U檢驗；通過ROC曲線分析PCT的診斷性能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入有效患者80例，其中男35例，女45例；平均年齡（62.11±16.80）歲。主要菌種為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌，見表1。大腸桿菌PCT值高于鮑曼不動桿菌（Z=2.012，P＜0.05），嗜麥芽窄食單胞菌 PCT值高于鮑氏不動桿菌（Z=3.495，P＜0.05），其他細菌感染引起的PCT值差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。應用PCT值鑒別診斷大腸桿菌感染與鮑氏不動桿菌感染，其ROC曲線下面積為0.72（95%CI 0.54～0.90）。當PCT的cutoff值為10.90ng/ml時，其鑒別診斷兩者感染的特異度為75.00%，陽性預測值均為64.00%，陽性似然比為4.25；當PCT的cutoff值為29.98 ng/ml時，其鑒別診斷兩者感染的特異度和陽性預測值均為100.00%。但是PCT鑒別嗜麥芽窄食單胞菌感染與鮑氏不動桿菌，其ROC曲線下面積為0.313，不能用于臨床菌種鑒別。見封二彩圖7。

3 討論

ICU患者往往基礎疾病較多，抵抗力差，較易發生感染。PCT是全身性炎癥標志物之一，是嚴重炎癥的早期標志物，是反映全身感染的敏感、特異性指標，血培養陽性患者PCT水平明顯升高[6]。PCT參與細胞因子網絡，調節NO的合成，抑制前列腺素和血栓烷的合成，作為炎性介質介導免疫炎癥反應[7]。

圖7 曲線

表1 血培養主要菌種 株（%）

表2 膿毒癥患者感染細菌種類的PCT值比較 ng/ml

Charles等[4]在對97例菌血癥發作患者的回顧性研究中發現，G－菌的血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌，其曲線下面積為0.79。Koivula等[5]在血液病患者中發現，在發熱的24 h內G－菌感染患者PCT明顯升高。體外實驗發現，當腸桿菌屬（如大腸桿菌和肺炎克雷伯菌）濃度為104個/ml時，與銅綠假單胞菌比較，其誘導人臍靜脈內皮細胞產生IL-6更高；而濃度為106個/ml時，IL-6是PCT產生的誘導劑之一。Leli等[8]也發現，與非發酵菌比較，腸桿菌屬感染導致PCT升高的程度更加明顯。

本研究發現，不同種類的G－菌感染所導致的PCT升高程度不完全相同，相比較于鮑曼不動桿菌，大腸桿菌感染引起PCT升高更顯著。ROC曲線顯示，當PCT＜29.28 ng/ml時，不能鑒別診斷大腸桿菌感染還是鮑曼不動桿菌感染；當PCT≥29.28 ng/ml時，則高度提示為大腸桿菌感染，其診斷為大腸桿菌感染的特異度為100%。PCT鑒別嗜麥芽窄食單胞菌感染與鮑氏不動桿菌感染，其ROC曲線下面積為0.313，特異度及敏感度均差，不能用于臨床菌種鑒別。

綜上所述，PCT可用于鑒別診斷血培養陽性膿毒癥患者大腸桿菌與鮑氏不動桿菌感染，但本研究是回顧性研究，且研究對象為選擇性的，因此需進一步深入研究。

參考文獻：

[1]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

[2]Landelle C,Marimuthu K,Harbarth S.Infection control measures to decrease the burden of antimicrobial resistance in the critical care setting[J].Curr Opin Crit Care,2014,20(5):499-506.

[3]Prucha M,Bellingan G,Zazula R.Sepsis biomarkers[J].Clin Chim Acta,2015,440:97-103.

[4]Charles PE,Ladoire S,Aho S,et al.Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram negative or Gram positive bacteria[J].BMC Infect Dis,2008,8(1):38.

[5]Koivula I,Hamalainen S,Jantunen E,et al.Elevated procalcitonin predicts gramnegative sepsis in haematological patients with febrile neutropenia[J].Scand J Infect Dis,2011,43(6/7):471-478.

[6]Previsdomini M,Gini M,Cerutti B,et al.Predictors of positive blood cultures in critically ill patients:a retrospective evaluation[J].Croat Med J,2012,53(1):30-39.

[7]Hensler T,Sauerland S,Lefering R,et al.The clinical value of procalcitonin and neopterin in predicting sepsis and organ failure after major trauma[J].Shock,2003,20(5):420-426.

[8]Leli C,Ferranti M,Moretti A,et al.Procalcitonin levels in gram-positive,gramnegative,and fungal bloodstream infections[J].Dis Markers,2015,2015:701480.