基于?？挛⒂^權力理論的醫患關系重構

駱丹麗　陳靜

福柯對醫學一直有著高度的關注，他對醫學中的自然現象和社會現象有著個人獨到的見解?！杜R床醫學的誕生》（Foucault，1973）一書的誕生，是福柯從話語和權力角度對醫學理論進行闡釋的里程碑。他在開篇提到的歷史上醫學話語方式重組，即醫生從習慣問“你怎么不舒服？”到“你哪兒不舒服？”，證明臨床醫學不僅僅是知識的更新，更是關于疾病的話語形式上的改變。

?？碌奈⒂^權力理論以“權力”為核心研究對象，將“權力”從傳統的宏觀權力觀中解構出來，從權力的歷史性和普遍性出發，關注其在社會“毛細血管”中的具體運行機制。傳統宏觀權力觀認為權力是階級統治工具，存在固定來源（如國家機器）和相對穩定的狀態（控制者和被控制者關系難以改變），自上而下地發揮作用。但?？陋毐脔鑿?，指出權力本身是“需要被解釋的東西”（Foucault，1991）。在《規訓與懲罰》（1977）、《性經驗史》（1979）及《瘋癲與文明》（1988）等著作中，他運用監獄、瘋癲、和性行為等特定的歷史社會現象對權力的性質和作用作了細致入微的闡述。他采取后現代視角，強調權力的微觀化特點，認為權力并非局限于政治范疇，而是在社會生活的各個角落發揮著隱性作用，尤其是17世紀民主政治的興起和各個學科發展使得權力的性質、功能和形式得到了改變。另一方面，權力本身并非一成不變，而是具有歷史性特點，在歷史環境和社會制度的變遷中處于一種流動狀態。為更好理解權力這一核心概念，?？略凇吨R與權力》（1980）提出了“權力-知識”觀，系統論述了權力與知識的關系，“權力不是只妨礙知識，也生產它”，即知識不能獨立于權力存在；權力也必須依附于知識的科學價值和社會價值才能發揮作用，即權力源于知識。因此，知識與權力密不可分，相伴而行。

?？潞笃诘难芯扛雨P注權力在具體社會領域（學校、工廠、醫院等）中的運作狀況?！杜R床醫學的誕生》可視為微觀權力理論在醫學領域的具體體現，書中對醫學倫理和醫患關系的深入思考發人深省。醫學領域中的權力關系主要包括醫患關系、醫護關系、醫醫關系，其中醫患關系最為突出。醫患關系是指患者因就醫而與醫療機構及其醫務人員之間發生的特定關系，維持良好的醫患關系是醫患雙方的基本責任。但近年來醫患糾紛頻發、醫患關系緊張，嚴重影響臨床治療，政府和社會各界都為改善這一現象竭盡腦汁，但效果不佳。本研究通過分析微觀權力理論，解析醫患關系，解釋醫患矛盾出現的原因，為緩解醫患關系提供新視角、新途徑。

1 ?？碌奈⒂^權力理論

傳統權力觀中，權力以不能被分解的形態存在，統治者與被統治者處于不可逆轉的對立狀態。但福柯指出，傳統宏觀權力理論未能很好地解釋權力的本質問題。他采取微觀社會的個體研究視角，把權力概念滲入到政治、教育、工作等各個角落。下文主要從權力的來源、分布和運行機制三方面介紹福柯的微觀權力理論。

1.1權力的來源——知識

?？抡J為權力和知識是相互連帶的，“沒有任何權力關系不構成相應的知識領域，也沒有任何知識不預設并同時構成權力關系”（Foucault，1977）。權力并非由簡單的暴力和武力征服就能獲得與維持，權力源于知識，誰掌握了知識，誰就能掌握權力。權力關系是非固定化的，時時刻刻都處于流動狀態。

1.2權力的分布——無主體性和無中心性

與傳統宏觀權力理論不同，微觀權力理論認為權力關系網不存在絕對主體，即不存在權力掌控者和被掌控者之間的永久對立。權力掌控者不再局限于統治階級，每個個體都可能成為權力的控制者或被控制者；權力關系也不再是單向的自上而下式延伸，而是滲透到了社會的各個部門，最終形成一張覆蓋社會各個角落的權力關系網，每個個體都不同程度地掌握著權力，個體的權力通過話語相互影響和制約。因此權力常處于流動狀態，權力控制方隨時可能會成為被控制方，反之亦然。比如在醫院，醫務人員因較多的醫學知識具備更多權力；相反，患者則處于權力關系的弱勢。但這一關系并非固定，也可能轉換。

1.3權力的運行機制——規訓

福柯用其原創性概念“規訓”解釋權力運行機制問題。君主時代的宏觀權力維護手段以暴力、酷刑為主，而近現代社會的微觀權力通過“規范化訓練”發揮作用。 “規范化訓練是一種極其規范卻又日?；说募毠澕夹g”（Foucault，1977），是指通過建立法律條例和制定嚴格的標準來控制和管理個體的身體行為與精神狀態，輔之以比暴力更加溫和的獎懲制度，其目的是培育出社會所需要的順從個體。這種規訓權力以非常隱秘的形式影響著社會各個場域，使每個個體感受不到自己受控制的狀態。這一方面有利于社會塑造出更多規范個體，另一方面卻不利于個體認清自身地位，突破權力限制，實現個人價值。

2 醫患關系之新解

近年來，醫患關系惡化、醫患糾紛頻發，已成為全社會不可忽視的問題。醫生本是救死扶傷、受患者信任的社會人才，但如今關于醫患糾紛的新聞報道層出不窮，社會對醫務人員的信任正在崩塌。為此社會各界都給出了各種各樣的可行性建議，如健全醫療體制、增強醫方職業道德教育、重視患方醫學知識的培養、強調溝通等。但這些建議都是從宏觀角度提出的，雖有作用但缺乏對問題的本質剖析，無法從根本上解決問題。

本文所闡述的微觀權力理論為解決醫患矛盾提供了一個新視角，這一視角融合了現代科學技術、醫學、政治經濟學以及社會哲學，是一個微觀而又綜合的全新視角，使我們能夠歷史地、辯證地看待醫患關系。下文將通過該理論解釋醫患關系變化的原因，分析今后醫患兩方可能的走向。

2.1 “微觀權力”視角下的醫患關系史

人類醫學的發展經歷了從一開始的代代相傳、經驗積累到后來的高度理論化和體系化，醫患關系也相應地發生著變化。

自5世紀古希臘起，西方醫學開啟了理論化和體系化的進程。自此，“知識”逐漸替代了“經驗”，成為醫患關系中權力的主要來源。知識賦予權力，因此古代具備醫學知識的行醫者自然擁有了權力，醫者權威由此產生。隨之產生的還有患者的自主權，他們有權選擇聽從醫者，也有權選擇通過祈禱和咒符等非醫學方式祛除疾病。當時因醫學水平有限，就診過程中醫方幾乎擁有絕對權威，患者自主權十分薄弱。

直到19世紀初，隨著現代臨床醫學的出現和社會條件的發展，情況發生了改變。原本對醫學一無所知的患者有機會接觸并掌握基礎的醫學常識，在醫療過程中也具備了更多自主權，相應地，醫生權威便受到了動搖。當時許多研究者指出“父權制”的醫生權威不利于治療疾病，主張削弱醫生權威，提升患者的自主權。這些觀點存在合理性，但也忽視了一點，即醫患關系的變化還受到大環境“規訓”的影響。在“規訓”過程中，醫者與患者實際上同為受益者和受害者。

19世紀初，西方進入工業社會。在這個政治經濟高度發展的關口，環境問題和流行病頻發成為制約社會和人類健康發展的主要因素。在自由和民主的時代主題下，人們的個體意識逐漸增強，對健康權與生命權的追求也逐漸提升。但同時，醫學的普遍化程度進一步提高。由此便產生了個體自主性和醫學普遍化的矛盾。在這一矛盾影響下，個體不得不利用“規范化訓練”（包括學科體系的建設和機構制度的限制）來規訓身體。醫者話語受到學科體系和醫院制度的限制，面對疾病并沒有真正的自主性，治療方案缺乏真正的多樣性；患者是學科和機構所研究的對象，其身體和心理通過符號、圖像、數據和元素、貨幣加以描述和分析（龐寶鑫， 2012）。實際上，醫生的權威和病人的自主性都被削弱了。

因此，按照?？碌奈⒂^權力理論，在考察醫患關系時，除了醫患雙方之間的博弈，還應考慮兩者身上的“枷鎖”。一方面，醫者不斷受到已確定的醫學知識體系和醫療制度的標準化規訓，權威持續被限制與削弱，重者甚至失去作為一個醫者的自我判斷能力。當過于依賴已確定的知識和體制，醫者的診療失敗易引起患者的不滿情緒。另一方面，患者的自主性表面上得到提升，理論上患者掌握部分的醫學知識能夠促進和諧的醫患溝通，但處于市場經濟的醫療機構運行體制下，患者群體傾向于維護自身權力，易受負面新聞報道的影響，失去對醫生的信任。在醫療過程中過于維護自身利益，實際上會阻礙醫患溝通。簡言之，患者也受到媒體報道和社會輿論的規訓，以至于該群體沒有被規訓為醫生的合作者，而是其對立面。

2.2今后走向

已知的知識體系規訓導致了當今的醫患關系，但醫學仍有很大的不確定性。許多已知的醫學知識并不是時時或處處受用的，因此今后醫患關系的走向必然受到醫學知識發展的影響。

醫患關系的走向還會受到患者求醫目的的影響。求醫目的的改變是社會發展程度的具體體現。醫學技術不再只是人類治療疾病的工具，醫學開始為提升人類的生活質量而服務，如整形醫學、預防醫學的發展。今后，隨著經濟水平的進一步提高，患者需求的多樣化與醫學最初目的之間的矛盾可能會進一步加深。

3 啟示——緩解醫患關系的新路徑

微觀權力理論中體現出的歷史辯證智慧，不僅能幫助我們了解醫患間的權力關系，還能為緩解緊張的醫患關系提供新思路。

3.1重塑醫學主體

為了重新擺正醫學發展方向，必須提升醫生的權威。醫生的權威與和諧的醫患關系并不沖突，它應當被認可和提倡，因為正面積極的醫生權威是醫患相互建立信任的基礎。

醫生應培養自身對醫學現象的敏感度，提升醫者修養，投身于醫療體制的改革；不過分依賴儀器設備，勤于觀察患者的感覺和感受，珍惜醫患溝通的機會；不盲目遵從機構的規章制度，不忘初心，提升道德修養。為此，醫者不僅要扎實掌握醫學知識和技能，還要拓寬知識面，發揮醫生的自主性，為患者提供更多的治療選擇。一名真正的醫生應該堅持學習以實現醫者價值，而不是機械地為學科和機構制度服務。

3.2加強醫院管理

醫院作為醫療機構的代表，是醫者和患者之間的直接協調方，也是醫患關系可能轉化為醫患矛盾的場所。在社會主義市場經濟體制下，醫院與患者的關系除了醫患關系之外，也兼具了生產者與消費者的關系。在利益關系的誘導下，醫院可能因疏于管理而遭到不法分子（院內醫生或院外謀利人員）鉆空，損害患者權益，引發誤解，積累偏見，于是造成醫患關系緊張。醫患糾紛發生后，醫院所采取的挽救性措施都只能暫時性地緩解醫患關系，不能從根本上解決問題。因此，醫院應加強自身管理。一方面，醫院應完善自身運行機制，加強對醫生資質的定期審查與工作考核；同時，醫院還應做好醫生與患者之間的橋梁工作，促進醫患溝通，使患方重拾對醫方的信任。

3.3促進體制改革

醫者如要突破學科和體制的規訓和限制，應進行相應的體制改革。醫療檢測技術的日漸成熟和數字機器的大范圍推廣，大大提高了治療效率且提高了診斷準確率，但這也給醫學發展帶來了負面影響。醫生的診斷和治療方案很大程度上受到這些技術的影響，很多醫生傾向于一味地信賴機器檢查得出的數據，喪失了自我判斷力和創造力。久而久之，患者的身體與心理狀況漸漸被暴露在機器數據之下，而不是作為一個整體的人被醫生觀察和診斷，結果自然是醫生權威的失語和醫患關系的惡化。

機器能夠提高醫學的準確性和有效性，但卻只能作為一種醫學輔助手段解決已知的醫學問題，不該成為醫生綜合判斷病情的主要方法。因此，體制改革勢在必行。中國人口基數大，特別是人口密集的城市，存在排長隊、醫生煩躁和患者焦慮的情況，所以國家管理部門應優化醫護資源配置，實現供需合理分配。同時，醫生應在有限的就診時間內盡可能地與患者進行面對面交流，而不是讓病人用大多數時間去做檢查。只有這樣，醫生和醫學才會進步，醫患關系才能得到緩解。

4 結語

本文通過分析?？碌奈⒂^權力理論，將其與醫患關系結合，探討了醫患矛盾產生的深層次原因，并給出了緩解醫患關系的新途徑。但值得一提的是，福柯的微觀權力理論仍在接受學界的批評與考量，如辛斌（2006）曾指出其主要缺陷是放大了“話語”在權力理論中的分量，忽視了權力運作中其他物質、經濟和結構因素的影響。為更好地重構醫患關系，還需對微觀權力理論進行更多的深入性研究。

總而言之，醫患關系緊張映射出了人類社會高度發展下醫學人文性的缺失。人類該如何讓醫學科學擺脫市場和資本的束縛，回歸到健康的本身，成為當下思索醫患矛盾的哲學議題。這個問題關乎醫學的未來和人類的命運，值得人們去不斷思考。

本研究為教育部人文社科研究青年基金項目“大數據下的學術程式語英漢對比研究”（17YJC740009）的階段性成果。

（作者單位：杭州師范大學外國語學院）