兩種入路在全膝關節置換術中的應用比較

葛立偉,邵宇飛,崔連鋒,李 軍,楊良棟,宋 寒

膝骨關節炎的主要臨床癥狀為關節功能障礙、畸形和疼痛等[1]。全膝關節置換術(TKA)作為治療膝關節疾病的常用術式已相當成熟[2]，但術后常發生疼痛、感染、血栓和膝關節活動不良等并發癥[3]。隨著微創技術的發展，經肌間隙微創手術逐漸進入臨床。傳統的經內側髕旁入路雖能充分暴露手術視野，但會損傷伸膝裝置及切斷膝降動脈和膝上內側動脈，進而引起術后膝前疼痛及髕骨軌跡不良等問題[4]。經股內側肌下入路雖不會損傷伸膝裝置及阻礙髕骨血供，但視野暴露較少，手術難度較大[5]。2018年6月～2019年9月，鞍山市中心醫院采用經內側髕旁入路和經股內側肌下入路行TKA治療100例膝骨關節炎患者，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組100例，按照手術入路不同將患者分為經內側髕旁入路組(51例)和經股內側肌下入路組(49例)。① 經內側髕旁入路組：男16例，女35例，年齡48～75(63.52±8.43)歲。左側19例，右側32例。體重指數21～30(26.18±3.71)kg/m2。血紅蛋白98～139(126.37±10.91)×109/L，白細胞計數3～7(5.44±1.27)×109g/L。骨關節炎34例，類風濕關節炎17例。病程2～14(8.21±3.18)年。② 經股內側肌下入路組：男17例，女32例，年齡47～74(61.29±6.34)歲。左側20例，右側29例。體重指數20～29(25.13±2.55) kg/m2。血紅蛋白99～140(124.43±12.82)×109/L，白細胞計數3～7(5.39±1.03)×109g/L。骨關節炎31例，類風濕關節炎18例。病程2～13(8.03±3.01)年。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一術者主刀完成。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，膝關節彎曲90°，在正中髕骨上4 cm處至脛骨結節處做切口，切開皮膚、皮下組織。① 經內側髕旁入路組：在髕骨內緣1 cm外縱向切開暴露關節腔，采用等量截骨技術對脛骨近端和遠端進行截骨，反復檢查及松解以確保膝關節屈伸間隙平衡。修整髕骨并對其周圍進行去神經化，安裝膝關節骨水泥型假體。放置引流管，逐層縫合。抬高患肢，給予彈力繃帶進行適當加壓包扎。② 經股內側肌下入路組：沿股內側肌內緣將股內側肌纖維牽引到外側，切開關節囊，其余操作同經內側髕旁入路組。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。術后24～72 h拔除引流管。術后1～3 d冰敷患肢。給予鎮痛泵鎮痛2 d;給予抗生素3～5 d預防感染；給予抗凝劑7～10 d預防血栓。術后6 h開始踝關節背伸、跖屈訓練以及股四頭肌等長收縮訓練，依據患者膝關節恢復狀態，逐漸行直腿抬高運動、膝關節屈曲運動，拄拐或者在助行器輔助下行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，膝關節活動度。② 采用HSS評分評價膝關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～5(3.52±0.38)個月。① 手術時間、術中出血量、術后引流量：兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。② 術后2個月膝關節活動度：兩組伸直均可達0°；屈曲：經內側髕旁入路組為85°～120°(100.02°±8.47°)，經股內側肌入路組為90°～125°(102.42±7.38)，兩組比較差異無統計學意義(t=1.508,P>0.05)。末次隨訪時，兩組伸直均可達0°；屈曲：經股內側肌入路組為110°～148°(125.28°±9.38°)，明顯高于經內側髕旁入路組的105°～132°(119.73°±8.94°)，差異有統計學意義(t=2.92，P=0.004)。③ 術后3個月膝關節HSS評分：經股內側肌下入路組為58～89(75.24±6.74)分，明顯高于經內側髕旁入路組的50～71(63.45±7.92)分，差異有統計學意義(t=8.15，P<0.001)。

表1 兩組手術情況比較

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,女，66歲，左膝骨關節炎,采用經內側髕旁入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝骨關節炎，內側關節間室狹窄、骨質增生，內翻角13°；B.術中切口外觀，切開皮下筋膜，經髕旁進入膝關節；C.術后X線片，顯示假體位置良好，下肢力線恢復，內翻角2°，后傾角5°；D.術后8個月X線片，顯示假體無異常變化，下肢力線恢復良好 圖2 患者，女，75歲，左膝骨關節炎，采用經內側髕旁入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝關節內翻畸形，內翻角18°，膝關節間隙變窄，內側骨質硬化增生明顯；B.術中切口外觀，切開皮下筋膜，經髕旁進入膝關節；C.術后X線片，顯示假體位置良好，膝關節內翻糾正，下肢力線恢復正常，關節假體間隙良好，內翻角3°，后傾角3°；D.術后12個月X線片，顯示假體位置良好，無異常變化，下肢力線恢復良好 圖3 患者，女，64歲，右膝骨關節炎，采用經內側髕旁入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝關節間隙變窄，內翻畸形，內翻角20°，骨性增生明顯，關節內有骨性游離體；B.術中切口外觀，于膝關節正中做切口，切開筋膜層于髕骨內側進入膝關節；C.術后X線片，顯示膝關節內翻糾正，下肢力線良好，假體位置理想，內翻角2°，后傾角4°；D.術后2個月X線片，顯示關節間隙及下肢力線無變化，假體無松動 圖4 患者，女，65歲，左膝骨關節炎，采用經內側髕旁入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝關節間隙變窄，骨性增生明顯，關節內可見骨性游離體，內翻角18°；B.術中切口外觀，于膝關節正中做切口，切開筋膜層于髕骨內側進入并顯露膝關節；C.術后X線片，顯示下肢力線恢復良好，假體位置好，膝關節側方脫位糾正，外翻角1°，后傾角 4°；D.術后2個月X線片，顯示假體位置良好，無松動，下肢力線恢復良好，無骨性增生

圖5 患者，女，60歲，右膝骨關節炎，采用經股內側肌下入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝骨關節炎，內外側關節間室狹窄明顯，內翻角13°；B.術中切口外觀，切開皮膚及筋膜層，經股內側肌下入路進入膝關節；C.術后X線片，顯示下肢力線恢復，假體位置良好，內翻角3°，后傾角5°；D.術后2個月X線片，顯示假體位置良好，無松動，下肢力線恢復良好 圖6 患者，女，74歲，右膝骨關節炎，采用經股內側肌下入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝骨關節炎，膝關節間隙變窄，內翻角11°；B.術中切口外觀，切開皮膚及皮下組織進入筋膜下，找到股內側肌內側緣，分離后拉向外側；C.術后X線片，顯示假體位置良好，下肢力線恢復良好，外翻角1°，后傾角3°；D.術后2個月X線片，顯示假體位置良好，假體周圍骨質無異位骨化 圖7 患者，女，67歲，右膝骨關節炎，采用經股內側肌下入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝骨關節炎，內外側關節間室狹窄明顯，骨質增生明顯，內翻角11°；B.術中切口外觀，切開皮膚及皮下組織，顯露筋膜層；C.術后X線片，顯示假體位置理想,下肢力線恢復正常，外翻角1°,后傾角3°；D.術后2個月X線片，顯示假體無松動，下肢力線恢復良好 圖8 患者，女，70歲，左膝骨關節炎，采用經股內側肌下入路行TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝關節骨質增生明顯，髕股關節間隙狹窄，內翻角17°；B.術中切口外觀，切開皮膚顯露皮下筋膜層；C.術后X線片，顯示下肢力線已糾正，假體位置良好，內翻角3°，后傾角5°；D.術后2個月X線片，顯示假體位置良好，無松動，下肢力線恢復良好

3 討論

類風濕關節炎和骨關節炎為常見的膝關節疾病，傳統藥物一般無法完全治愈，當疾病發展至晚期時，患者會出現嚴重的活動障礙和關節畸形，一般采用TKA治療[6-8]。TKA常用的手術入路有經內側髕旁入路和經股內側肌下入路[9]。經內側髕旁入路作為較經典的TKA入路，具有難度小、顯露充分、切口延長簡便、安全等優勢，但不利于顯露膝關節后方和外側結構[7]。經股內側肌下入路既保持了伸膝裝置的完整，又利于維持髕骨的良好血供，而且技術容易掌握，不延長手術時間,但該術式缺乏延伸性，對于外側間室顯露不如內側間室[10]。本研究中，手術時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與文獻[11]兩種不同入路手術時間存在差異的結論不符，考慮這可能與本研究中經股內側肌下入路組患者的體重指數較經內側髕旁入路組低有關，或者與術中采用的截骨方式有關[12]。雖然術中出血量、術后引流量經股內側肌下入路組少于經內側髕旁入路，但差異均無統計學意義(P>0.05)。

經股內側肌下入路手術并沒有將股內側肌切開，手術過程中沒有肌肉面損傷，因此可能血液外滲較少[13-14]。本研究中，術后3個月膝關節HSS評分、末次隨訪時膝關節屈曲活動度經股內側肌下入路組均明顯大于經內側髕旁入路組(P<0.05)。考慮原因是，經股內側肌下入路對組織損傷較輕，不會對髕骨血管造成損傷，對髕骨的軌跡干擾較小，不會對膝關節伸膝裝置造成破壞[15],更利于加速患者康復[16]。

綜上所述，與經內側髕旁入路相比，經股內側肌下入路行TKA治療膝骨關節炎具有早期膝關節功能好的優勢，且不會延長手術時間及增加術中出血量、術后引流量。