比較分析開腹胃癌根治術與腹腔鏡胃癌根治術治療老年胃癌的療效

蔣篤均 張 躍 孟 闖

江蘇省徐州市腫瘤醫院胃腸外科，江蘇徐州 221005

在我國，胃癌在各腫瘤中較為常見與多發，隨著人口老齡化進程的加快，老年胃癌患者占胃癌患者的比重增加，需要進行外科手術治療的患者也隨之增多[1]。目前胃癌的外科治療方式主要有開放手術及腹腔鏡手術，兩者均可取得較好療效，但老年胃癌患者由于自身重要臟器發生退行性改變，代償能力下降，且往往合并多種基礎疾病，因此增加了外科手術治療的風險，同時增加了胃癌術后并發癥的發生率及嚴重性，患者術后的恢復也較慢[2-3]。因此針對老年胃癌的治療應選擇創傷小、恢復快的手術方法，本次研究給予部分老年胃癌患者腹腔鏡根治性手術治療，成效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于2015年7月～2017年7月進入我院接受治療的胃癌患者88例，所有患者胃癌的診斷均符合相關診斷標準[4]，且均經我院胃鏡檢查、活檢及影像學檢查確診。所有患者年齡均＞70歲，為老年患者；經胸片與CT檢查發現均無遠處轉移時，患者在治療前均未接受放化療。將患者按照手術方法的不同分為觀察組與對照組，對照組有42例，其中男22例，女20例；年齡70～78歲，平均（74.6±1.4）歲；腫瘤在胃底部、胃體部及胃竇部分別有12、13、17例；根據TNM以及病理分期，術前TNM為Ⅰ期的有8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期21例；平均體重指數（22.94±6.19）kg/m2；合并有高血壓有29例，合并糖尿病30例，合并肺部功能障礙17例，14例伴有冠心病。觀察組有46例，其中男24例，女22例；年齡71～77歲，平均（74.7±1.4）歲；腫瘤在患者胃底部、胃體部及胃竇部分別有11例、15例、20例；根據TNM以及病理分期，術前TNM為Ⅰ期的有13例，Ⅱ期14例，Ⅲ期19例；平均體重指數（22.37±4.89）kg/m2；合并有高血壓的有 28例，合并糖尿病31例，合并肺部功能障礙19例，18例伴有冠心病。兩組患者性別、年齡、臨床分期、腫瘤部位、體重指數、合并基礎疾病方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均在了解本次研究目的、方法等情況下簽署知情同意書，自愿參與研究；研究方案經我院倫理委員會批準并在其監督下實施。排除術前T4分期、發生遠處轉移、合并出血及穿孔等并發癥需行急診手術者。

1.2 方法

術前給予所有患者氣管插管麻醉，給予對照組開腹胃癌根治術（D2）治療：取患者平臥位，常規消毒鋪巾后取上腹部約20cm繞臍切口逐層進腹，并置入切口保護器，入腹后仔細探查腹盆腔，特別注意腫瘤是否發生轉移等。將胃供血血管進行結扎，游離并切除大網膜，清掃淋巴，使賁門充分顯露，將迷走神經離斷再進行常規食管空腸吻合術。完成吻合后放置5-FU與腹腔引流管，逐層縫合手術切口，術后給予常規護理與抗感染及營養支持等治療。給予觀察組腹腔鏡胃癌根治術（D2）：麻醉滿意后取患者仰臥位，雙腿分開，常規消毒鋪巾，持鏡者站立于患者的雙腿之間，手術操作者則位于患者的左側，于患者臍孔下1cm處取一個長度為10mm左右小口，以Trocar穿刺約10mm，建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持在12mm Hg，選擇左側腋前線肋緣下1cm處放置12cm的Trocar作為主要操作孔；于患者右鎖骨中線肋緣下及左右鎖骨中線平臍分別插入直徑為5mm的Trocar作為輔助孔。仔細探查患者腹部腫瘤的位置及大小，并觀察腫瘤與周圍組織的關系，隨后觀察患者的肝臟、腹盆腔、腹膜及大網膜的轉移情況，以此評估腹腔鏡手術的可行性。然后在腹腔鏡的輔助下游離大網膜、腸系膜及胃結腸韌帶，將淋巴結依次進行清掃并結扎胃供血管。從十二指腸球部位置離斷并切除小網膜，再次清掃血管周圍的淋巴結，繼續分離至賁門上3cm左右，于上腹正中做長約5cm切口后將食管切斷，食管切緣應保持在3cm以上的距離，十二指腸切緣保持在5cm以上。最后行食管空腸吻合術，保持食管空腸吻合口在距離屈氏韌帶15cm的位置，食管空腸吻合口與空腸吻合口距離應保持在40～60cm，安置引流管，縫合創口，術后常規護理與抗感染。

1.3 觀察指標

對兩組手術時間、術中出血量、創口長度、止痛劑使用次數、淋巴結清掃數目、下床活動時間、第一次肛門排氣時間、住院時間以及術后并發癥的發生情況進行觀察對比。可發生的并發癥主要包括：切口感染、腹腔感染、肺部感染、吻合口瘺、腹腔出血、腸梗阻、胰腺炎、胃癱及胸水等。

1.4 統計學方法

本次研究數據采用SPSS20.0軟件進行統計學處理分析，其中計數資料以%表示，計數資料采用 χ2進行；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

記錄數據顯示，觀察組手術時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），第一次肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的創口長度、術中出血量及止痛劑使用次數均顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組淋巴結清掃數目，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 比較兩組術后并發癥的發生情況

觀察組術后并發癥的發生率為17.39%，對照組并發癥發生率為33.33%，兩組并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

胃癌在惡性腫瘤的臨床中較為常見，常發生于胃竇及幽門部，該腫瘤的發生與患者的生活環境、飲食習慣及遺傳因素等密切相關，其死亡率在消化道腫瘤中排第一[5-6]。胃癌常發生于40歲以上的中老年人，且男性患者一般較女性患者的發病率高[7-8]。目前國內外臨床中針對胃癌的治療大多將手術切除病灶聯合淋巴清掃作為治療的首選，隨著病理學與生物學的發展及人們對胃癌有進一步的認識，學者們主張采取適當的方法縮小早期胃癌的清除范圍，以盡可能減少對患者身體的損害，提高其術后的生活質量[9-10]。在胃癌的傳統治療中常采用開腹手術，但由于老年患者隨著年齡的增大，重要生命器官發生生理性退行性變化，在手術前常合并多種慢性疾病，與年輕胃癌患者相比，老年胃癌患者實施胃癌根治術的住院時間長，術后并發癥的發生率與病死率均明顯較高[11-12]，研究中給予對照組開腹手術治療，患者手術時間較短，但術后肛門第一次排氣時間、下床活動時間及住院時間較長，創口長度、術中出血量及止痛劑使用次數均較大，這主要由于開腹手術操作相對較為簡單，而老年患者特殊的身體情況給手術效果造成不利影響，不利于其預后。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發展，微創手術開始被人們運用于胃癌的切除及淋巴結的清掃中，而腹腔鏡具有創口小、對患者損傷小、術后恢復快等優勢，尤其適用于胃癌后期等身體虛弱的患者，因此腹腔鏡輔助胃癌根治術在臨床中的應用越加廣泛，所取得的療效不斷得到改善，與傳統的開腹手術相比，對患者內臟器官及生理功能造成的擾亂較輕，因而能有效促進患者維持生命狀態的穩定，這對于老年患者較為有利，可促進其圍術期的快速恢復[13-14]。在腹腔鏡的引導下，經過放大與擴大視野，脈管、神經及筋膜可清晰地顯示出來，方便術者對其中的解剖結構有充分了解，并以此為依據選擇適當的操作平面，進而可對淋巴結進行更為徹底地清掃，有效提高手術治療的效果[15]。隨著近年使用腹腔鏡輔助胃癌根治術的例數逐漸增多，研究數據[16]表明該術式安全性較高，能顯著減少患者術后的住院時間、術中出血量及并發癥的發生率，對患者造成的疼痛較小，且淋巴清除數目與腫瘤切緣等指標均與開腹手術無顯著差異，總結出老年人運用腹腔鏡胃癌手術安全可行，微創優勢明顯，與本次研究結果基本一致。本次研究給予觀察組腹腔鏡胃癌根治術，相對于開腹胃癌根治術，觀察組患者的術后肛門第一次排氣時間、下床活動時間及住院時間更短，差異有統計學意義（P＜0.05），但手術時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05），這可能與術者經歷腹腔鏡學習曲線后腹腔鏡操作熟練程度有關；在淋巴結清掃數目相近的情況下觀察組的創口長度、術中出血量及止痛劑使用次數均顯著小于對照組，且兩組術后并發癥發生率無統計學差異，表明腹腔鏡輔助胃癌根治術清掃淋巴結可達到開腹手術的效果，且安全可靠。

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ± s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ± s）

組別 n 手術時間（min）淋巴結清掃數目（枚）觀察組 46 283.74±35.62 4.13±0.72 3.22±0.51 10.04±3.17 5.51±0.51 140.16±71.24 1.07±1.01 27.24±15.43對照組 42 212.13±27.54 5.37±0.79 5.47±2.04 15.84±4.3123.47±2.01357.16±151.27 3.57±1.69 23.42±11.23 t 3.90 3.27 5.97 3.41 48.01 5.25 4.47 0.48 P 0.0008 0.004 0.0002 0.001 0.0001 0.0003 0.0003 0.64第一次肛門排氣時間（d）下床活動時間（d）住院時間（d）創口長度（cm）術中出血量（mL）止痛劑使用次數（次）

表2 兩組并發癥的發生情況比較[n（%）]

綜上所述，運用腹腔鏡胃癌根治術對老年胃癌進行治療，臨床效果顯著，同時不會增加術后并發癥的發生，患者恢復快，值得推廣應用。

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