臨床咨詢服務(wù)對梅毒孕婦終止妊娠的影響分析

賈 婕 張 榮 魯東平 梁冬梅 梁 瑞 張偉蓮

深圳市寶安區(qū)慢性病防治院皮膚性病科，廣東深圳 518100

深圳市于2002年起實施“深圳預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項目”（簡稱梅控項目），對全市孕產(chǎn)婦實施免費梅毒篩查，對確診病例及其配偶、新生兒進行規(guī)范治療，妊娠梅毒患病率和先天梅毒的發(fā)病率逐年下降，2012年已接近WHO關(guān)于消除先天梅毒的要求[1]。在項目的實施過程中，我們注意到仍有許多梅毒孕婦選擇終止妊娠，為幫助梅毒孕婦做出合理的生育選擇，本研究對2014～2016年（寶安區(qū)）梅控項目中的梅毒孕婦給予更加規(guī)范的臨床咨詢服務(wù)，隨訪追蹤。觀察干預(yù)后對梅毒孕婦終止妊娠的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2016年12月于深圳市寶安區(qū)慢性病防治院皮膚性病門診及各街道醫(yī)療單位收治及管理的梅毒孕婦共1509例，年齡19～41歲，平均（26.8±4.4）歲；流動人口和暫住人口1346例（89.20%），文化程度初中及以下1042例（69.05%），職業(yè)以無業(yè)、家務(wù)、工人、農(nóng)民為主，共1083例（71.77%）。梅毒診斷與分期參照《性傳播疾病臨床診療指南》[2]。其中2014～2016年接受規(guī)范臨床咨詢服務(wù)的806例梅毒孕婦為觀察組，終止妊娠者102例；2011 ～ 2013年703例梅毒孕婦為對照組，終止妊娠者159例。兩組患者年齡、梅毒分期、孕產(chǎn)次方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。終止妊娠的分類及診斷：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g終止者為流產(chǎn)，分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)；異位妊娠為受精卵在子宮體腔以外著床；妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱為死胎，胎兒在分娩的過程中死亡為死產(chǎn)，也是死胎的一種[3]。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 對梅毒甲苯胺紅不加熱試驗（TRUST）初篩陽性的孕婦，采用梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）進行確診，試驗的具體步驟和結(jié)果判讀嚴格按照試劑盒使用說明書進行。TRUST試劑由上海榮盛生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；TPPA 試劑由日本富士瑞比歐株式會社 （FUJIREBIO INC，TOKYO） 生產(chǎn)。

1.2.3 治療方法 妊娠初3個月內(nèi)使用芐星青霉素240萬U雙側(cè)臀部肌注，1次/周，3周為1個療程。妊娠末3個月再次注射1個療程。青霉素過敏者采用紅霉素0.5g，口服，1次/d，連服15d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將梅毒孕產(chǎn)婦的臨床資料、隨訪結(jié)果錄入Excel表格，采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 終止妊娠的發(fā)生情況

接受臨床咨詢的觀察組終止妊娠、人工流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)的發(fā)生率均較對照組降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果示：兩組終止妊娠的發(fā)生率比較，有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.052，P＜0.05）；人工流產(chǎn)發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.676， P＜0.05）；死胎死產(chǎn)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.226，P＜0.05）；自然流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.418，P＞0.05）；異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.055，P＞0.05）。詳見表1。

2.2 根據(jù)人工流產(chǎn)和死胎死產(chǎn)初篩TRUST滴度分層

初篩滴度≤ 1∶4者，觀察組人工流產(chǎn)發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.741，P＜0.05）；初篩滴度≥ 1∶8者，觀察組死胎死產(chǎn)發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.796，P ＜ 0.05）。詳見表 2。

表1 2011～2016年寶安區(qū)梅毒孕婦終止妊娠的情況[n（%）]

表2 不同TRUST滴度兩組梅毒孕婦人工流產(chǎn)和死胎死產(chǎn)的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

妊娠梅毒是指孕婦在妊娠前或妊娠過程中發(fā)生梅毒螺旋體感染。孕婦血液中的梅毒螺旋體通過胎盤感染胎兒，可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、先天性梅毒等不良妊娠結(jié)局[5]。梅毒對孕婦和胎兒均產(chǎn)生較大危害，但是妊娠合并梅毒是否需要終止妊娠，需要結(jié)合孕周、TRUST滴度等多種因素綜合分析，目前臨床尚無統(tǒng)一觀點[6]。但國內(nèi)外研究均表明，及時的診斷和治療，尤其是妊娠20周內(nèi)規(guī)范治療，可預(yù)防99%的新生兒患先天梅毒[7]。Hong FC等[1]回顧了深圳2002～2011年開展梅控項目的10年間，阻斷了95%以上先天梅毒的發(fā)生，不良妊娠結(jié)局從2002年的27.3%降至2011年的8.2%。朱紅等[8]回顧性分析921例不同血清滴度水平的妊娠梅毒患者，即使高血清滴度水平者（≥1∶8），經(jīng)規(guī)范干預(yù)也能避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。以上研究表明規(guī)范的干預(yù)治療能夠明顯降低妊娠梅毒患者不良妊娠結(jié)局及終止妊娠的發(fā)生。

臨床咨詢服務(wù)是建立在坦誠、信任和理解基礎(chǔ)上進行的專業(yè)性的指導(dǎo)與支持，較健康教育更具針對性，在預(yù)防性病傳播方面起到重要作用[9-10]。妊娠梅毒具有特殊性，妊娠期孕婦體內(nèi)免疫狀態(tài)暫時抑制，梅毒臨床分期主要表現(xiàn)為潛伏梅毒[11]，導(dǎo)致部分患者及家屬很難認同檢測結(jié)果，對醫(yī)生不信任，因此，與患者建立良好的溝通尤為重要。本次觀察中由專職的梅毒咨詢服務(wù)醫(yī)務(wù)人員為梅毒孕婦提供一對一的診療咨詢，接受臨床咨詢服務(wù)的觀察組終止妊娠的發(fā)生率為12.66%，明顯低于對照組的22.62%，進一步說明，規(guī)范的咨詢、治療及隨訪，有效地降低終止妊娠的發(fā)生率，達到事半功倍的效果。

在我們既往的研究中[12]，回顧性分析寶安區(qū)2005～2013年422例終止妊娠的梅毒孕產(chǎn)婦，構(gòu)成比最高的是人工流產(chǎn)，占44.31%；并且187例人工流產(chǎn)的梅毒孕婦中有129例患者初篩TRUST滴度≤1∶4。周明芳等[13]對1064例妊娠梅毒患者進行回顧性分析，其中主動放棄妊娠者達193例，由此可見，梅毒孕婦選擇人工流產(chǎn)的問題較為突出，考慮是否與首診醫(yī)生的不規(guī)范干預(yù)或不充分的溝通咨詢有關(guān)。黃志明等[14]認為TRUST≤1∶2者，無論處于哪個時期均不主張主動終止妊娠。本次觀察組和對照組人工流產(chǎn)發(fā)生率分別為3.10%和7.82%； TRUST滴度≤ 1∶4者，兩組人工流產(chǎn)所占比例分別為0.99%和5.41%，均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。Watson-Jones等[15]研究認為，RPR≥1∶8是梅毒孕婦發(fā)生死胎死產(chǎn)的危險因素，閆寧等[16]對116例高低度的妊娠梅毒患者進行規(guī)范治療，只有3例發(fā)生死胎。觀察組死胎死產(chǎn)發(fā)生率較對照組降低且有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是高滴度者（TRUST滴度≥1：8）差異明顯。由此可見，通過規(guī)范的臨床咨詢做出合理的風險評估，使患者及時接受規(guī)范的治療，可有效減少人工流產(chǎn)和死胎死產(chǎn)的發(fā)生。

兩組自然流產(chǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能是部分患者在出現(xiàn)流產(chǎn)就診時才發(fā)現(xiàn)合并梅毒，接受治療時流產(chǎn)已經(jīng)發(fā)生；并且自然流產(chǎn)病因涉及遺傳、免疫、內(nèi)分泌等多方面因素[17]，與梅毒的相關(guān)性有待進一步探討。妊娠梅毒患者發(fā)生異位妊娠的可能原因是：梅毒引起輸卵管黏膜及周圍炎癥使受精卵運行受阻，莊虔瑩等[18]對20例梅毒感染后輸卵管妊娠者進行分析，未治療組盆腔粘連評分高于治療組，提示規(guī)范的驅(qū)梅治療可能降低梅毒感染引起的盆腔粘連，但兩組異位妊娠病史率無明顯差異。本次觀察異位妊娠發(fā)率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，是否與梅毒患者曾有不潔性生活史合并其它性傳播疾病，而存在混合感染有關(guān)，尚需擴大樣本量進一步研究。

嵌入式系統(tǒng)的外設(shè)和外圍電路，主要包括存儲器、時鐘、電路數(shù)據(jù)端口、復(fù)位電路和電源等，重點介紹能夠支撐系統(tǒng)啟動和運行的最小系統(tǒng)概念。除了告訴學(xué)生最小系統(tǒng)的組成單元，還可以從人的生理角度解釋為什么嵌入式最小系統(tǒng)需要由這幾個單元組成。比如一個系統(tǒng)要想正常運行，除了要有微處理器（大腦），還必須具備時鐘電路（心跳）和電源電路（血壓）等。外圍電路的教學(xué)內(nèi)容方面，重點放在電源、存儲器、GPIO和串行通信接口等部分。

梅毒孕婦文化程度多以初中及以下為主，缺乏對梅毒母嬰傳播的認識。一對一的臨床咨詢服務(wù)，與妊娠期梅毒患者及家屬進行充分溝通，提高了患者的依從性，也為進一步規(guī)范治療及隨訪提供了基礎(chǔ)。與此同時，需加強醫(yī)務(wù)人員的定期培訓(xùn)，不斷探索和完善梅毒健康咨詢的服務(wù)內(nèi)容，為梅毒孕婦提供合理的生育選擇，以提高項目管理的質(zhì)量，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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