家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在2型糖尿病管理中的作用

張 曦

廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510250

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化，慢性病已經(jīng)成為影響人民健康的主要原因之一。大多數(shù)慢性病都具有較高的致殘率，影響了患者的生活質(zhì)量，同時也給患者和社會帶來了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的慢性非傳染性疾病之一。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation， IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%患者在發(fā)展中國家，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者[2]。加強(qiáng)糖尿病管理，努力遏制我國2型糖尿病及其并發(fā)癥的增長趨勢，已經(jīng)成為目前研究熱點(diǎn)之一。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭為單位，以契約式服務(wù)為特點(diǎn)，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要服務(wù)場所，為家庭及成員提供連續(xù)、有效、安全的綜合衛(wèi)生服務(wù)[3]。我社區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作已有3年的時間，在服務(wù)的過程中，重視了2型糖尿病患者自我管理和醫(yī)療干預(yù)，在治療2型糖尿病中取得了一定效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月～2017年3月，我社區(qū)內(nèi)120名2型糖尿病患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診2型糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年《中國2型糖尿病防治指南》[2]；（2）患者戶口為衛(wèi)生中心轄區(qū)內(nèi)；（3）年齡18～80歲；（4）意識清楚，有良好的溝通能力及配合能力；（5）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性并發(fā)癥，如感染、酮癥酸中毒等；（2）嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、眼底病變、糖尿病足等；（3）排出惡性疾病及其他嚴(yán)重疾病晚期。

1.2 分組方法

按照隨機(jī)抽樣法，將入選的120例患者分為觀察組與對照組，每組各60例。觀察組患者中，男35例，女25例，平均年齡（55.46±5.03）歲，平均病程（5.27±3.18）年，對照組患者中，男32例，女28例，平均年齡（54.95±4.80）歲，平均病程（4.66±4.03）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對照組患者接受常規(guī)糖尿病營養(yǎng)教育。具體方法如下：由我中心現(xiàn)專職負(fù)責(zé)健康教育人員以及已獲得營養(yǎng)師資格的全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，每周四上午在中心健康宣教室開展工作，負(fù)責(zé)對入選患者的臨床數(shù)據(jù)、飲食習(xí)慣進(jìn)行資料收集，以集中授課的方式，對患者進(jìn)行糖尿病健康教育，每次10～20人，內(nèi)容包括糖尿病飲食原則、食品交換份法、運(yùn)動、血糖監(jiān)測的指導(dǎo)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對患者進(jìn)行干預(yù)，建立轄區(qū)內(nèi)患者2型糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)。具體措施如下：（1）建立個人健康檔案。對所有患者建立個人健康檔案，記錄一般資料、就診記錄、用藥記錄、隨訪記錄等。（2）建立健康評估規(guī)劃。評估患者病情程度，并根據(jù)程度分級，采用不同的治療方式（非藥物治療或藥物治療），不同的隨訪頻率（每2個月隨訪一次或每個月隨訪一次），不同的監(jiān)督措施（飲食監(jiān)督、運(yùn)動監(jiān)督、生活方式監(jiān)督和用藥監(jiān)督等）。（3）建立“點(diǎn)對點(diǎn)”信息指導(dǎo)。簽約醫(yī)生及時將健康教育講座信息、季節(jié)性突發(fā)性公共衛(wèi)生事件告知患者。（4）建立實(shí)時咨詢服務(wù)。簽約醫(yī)生24h提供免費(fèi)電話咨詢，及時解決患者生活方式、用藥、保健方面的疑問。（5）建立心理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)。針對2型糖尿病治療期限長的情況，簽約醫(yī)生積極采取心理教育措施，在進(jìn)行信息指導(dǎo)的同時，以一對一的方式對患者進(jìn)行心理教育，增強(qiáng)患者治療信心，緩解焦慮情緒。

1.3 評價指標(biāo)

分別于干預(yù)前后測量患者空腹（FBG）及餐后2h血糖（PBG）、BMI指數(shù)、糖化血紅蛋白（HbA1C）指標(biāo)及健康知識知曉情況和營養(yǎng)與健身知識—態(tài)度—行為情況得分。健康知識知曉情況采用張春發(fā)[4]編制的《居民健康情況問卷調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，該問卷內(nèi)容包括一般情況，患病現(xiàn)狀，用藥情況，健康知識知曉情況及健康相關(guān)行為情況。以條目回答正確率≥60%記為知曉，正確率＜60%記為不知曉，統(tǒng)計(jì)知曉率，知曉率=知曉人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。營養(yǎng)與健身知識-態(tài)度-行為情況采用薛靜[5]編制的《老年人營養(yǎng)與健身知識-態(tài)度-行為調(diào)查問卷》進(jìn)行，問卷內(nèi)容包括營養(yǎng)保健知識、態(tài)度、行為，體育保健知識、態(tài)度、行為，共6個部分。問卷得分越高表示營養(yǎng)與健身知識-態(tài)度-行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)由作者記錄、整理，對試驗(yàn)中獲取的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C改變情況

患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)詳見表1。對照組患者干預(yù)后FBG、PBG、HbA1C較干預(yù)前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)后FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C較干預(yù)前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C較對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 健康知識知曉情況

兩組患者干預(yù)前后問卷回收率為100%。兩組患者在干預(yù)前，對于《居民健康情況問卷調(diào)查表》中飲酒知識、血脂知識、肥胖知識、糖尿病知識、飲食知識、健身知識知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過干預(yù)后，觀察組患者上述各維度知識知曉率均優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），詳見表 2。

2.3 保健知識-態(tài)度-行為情況

患者保健知識、保健態(tài)度和保健行為維度得分情況詳見表3。對照組患者干預(yù)后保健知識得分、保健態(tài)度得分、保健行為得分較干預(yù)前均有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)后保健知識得分、保健態(tài)度得分、保健行為得分較干預(yù)前均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)后，觀察組患者保健知識得分、保健態(tài)度得分、保健行為得分較對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表1 兩組患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)比較（ ± s）

指標(biāo) 分組 干預(yù)前 干預(yù)后 t P FBG（mmol/L） 觀察組 8.21±1.17 6.96±1.09 6.055 0.000對照組 8.12±1.02 7.37±0.93 4.209 0.000 t 0.449 2.217 P 0.654 0.029 PBG（mmol/L） 觀察組 11.96±1.88 10.18±0.97 6.518 0.000對照組 11.45±1.59 10.82±1.79 2.038 0.044 t 1.604 2.435 P 0.112 0.017 BMI（kg/m2） 觀察組 25.75±2.79 23.58±2.62 4.392 0.000對照組 24.87±2.58 24.57±2.83 0.607 0.545 t 1.794 1.988 P 0.758 0.050 HbA1C（%） 觀察組 7.93±1.26 6.47±1.24 6.397 0.000對照組 7.49±1.21 6.94±1.07 2.638 0.010 t 1.951 2.222 P 0.054 0.029

表2 患者干預(yù)前后健康知識知曉率（%）

表3 患者干預(yù)前后保健知識—態(tài)度—行為得分情況（ ± s，分）

表3 患者干預(yù)前后保健知識—態(tài)度—行為得分情況（ ± s，分）

指標(biāo) 分組 干預(yù)前 干預(yù)后 t P

3 討論

研究表明只有7%的糖尿病患者完全遵從于他們自己的飲食療法。而多項(xiàng)研究均表明，糖尿病患者不遵醫(yī)囑飲食的原因，主要是患者缺乏自控能力、不良的飲食習(xí)慣、患者未接受正規(guī)糖尿病飲食知識教育等多方面因素相關(guān)[6-7]。不合理的膳食均可以導(dǎo)致血糖控制不良，家庭醫(yī)生的支持以及監(jiān)督尤為重要[8]。研究證實(shí)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障和改善轄區(qū)內(nèi)居民鍵康的重要舉措[9]。

本研究以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果提示，在控制患者FBG、PBG、BMI指數(shù)、HbA1C指標(biāo)方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)的效果較好，以上指標(biāo)均有所改善，且與對照組比較，上述指標(biāo)也要優(yōu)于對照組，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對2型糖尿病患者進(jìn)行健康干預(yù)的綜合效果較好。這一結(jié)果與Giordimaina AM[10]的研究結(jié)論相一致。本研究還表明，觀察組患者接受干預(yù)后，飲酒知識、血脂知識、肥胖知識、糖尿病知識、飲食知識、運(yùn)動知識知曉率均得到了顯著的提高，并且患者保健知識—態(tài)度—行為情況也要優(yōu)于干預(yù)前，且同時優(yōu)于對照組患者。這說明，該干預(yù)模式在影響2型糖尿病患者的健康知識掌握方面和知信行方面起到了積極作用，有助于患者的自我管理，利于病情的控制。有研究[11-12]證實(shí)，2型糖尿病患者血糖控制水平與健康知識掌握情況呈正相關(guān)。Powers M等[13]在其研究中提到，糖尿病患者自我管理的教育對糖尿病患者病情控制會起到積極作用，Chrvala CA等[14]和Dobson KG等[15]的研究團(tuán)隊(duì)在同一時期也先后證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，在目前我國大力推廣家庭醫(yī)生的大環(huán)境下，采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)模式，對控制2型糖尿病患者病情，提高患者健康知識掌握程度，減少社會負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有積極的作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 錢榮立. 讓中國糖尿病防治工作更上一層樓： 兼評《中國 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）》[J]. 中國糖尿病雜志， 2014， 22（1）： 5-6.

[2] 翁建平. 中國 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2014， 7（4）： 4.

[3] 杜兆輝. 城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2011 （31）： 3541-3543.

[4] 張春發(fā). 大慶市城市居民社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)效果評價[D]. 長春： 吉林大學(xué)， 2009.

[5] 薛靜. 青島市老年人營養(yǎng)與健身知識， 態(tài)度， 行為調(diào)查[D]. 四川大學(xué)， 2007.

[6] 王玉亮， 李麗平， 高俊嶺， 等 . 社區(qū)糖尿病患者自我效能及影響因素分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2017，25（1）： 29-33.

[7] Grant S， Wolever T， Josse R， et al. Evaluation of glycemic index education in people living with type 2 diabetes mellitus： Participant satisfaction， knowledge uptake and application[J]. Canadian Journal of Dietetic Practice &Research， 2016， 77（3）.

[8] Lang VB， Markovi BB， Kranjevi K. Family physician clinical inertia in glycemic control among patients with type 2 diabetes[J]. Medical Science Monitor： International Medical Journal of Experimental and Clinical Research，2015， 21： 403.

[9] 張永建， 季建隆， 謝成渝， 等 . 社區(qū)健康服務(wù)中心慢病管理效果及分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2011， 9（1）：130-132.

[10] Giordimaina AM， Sheldon JP， Kiedrowski LA， et al.Searching for the kinkeepers： Historian gender， age， and Type 2 Diabetes family history[J]. Health Education &Behavior， 2015， 42（6）： 736-741.

[11] González EM， Galán MS， González JM， et al.TEL Methodologies in Health Education. Effectiveness of a Group Educational Intervention in Patients with T2DM[C]//International Conference in Methodologies and intelligent Systems for Techhnology Enhanced Learning.Springer， Cham， 2017： 74-81.

[12] Al Bimani Z S， Khan S A， David P. Evaluation of T2DM related knowledge and practices of Omani patients[J].Saudi Pharmaceutical Journal， 2015， 23（1）： 22-27.

[13] Powers MA， Bardsley J， Cypress M， et al. Diabetes selfmanagement education and support in type 2 diabetes：a joint position statement of the American Diabetes Association， the American Association of Diabetes Educators， and the Academy of Nutrition and Dietetics[J].The Diabetes Educator， 2017， 43（1）： 40-53.

[14] Chrvala CA， Sherr D， Lipman RD. Diabetes selfmanagement education for adults with type 2 diabetes mellitus： A systematic review of the effect on glycemic control[J]. Patient education and counseling， 2016， 99（6）： 926-943.

[15] Dobson KG， Hall P. A pilot study examining patient attitudes and intentions to adopt assistive technologies into type 2 diabetes self-management[J]. Journal of Diabetes Science and Technology， 2014， 9（2）： 309-315.