術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛采取小劑量納洛酮聯(lián)合氫嗎啡酮的應(yīng)用效果探討

蔣 琦

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北襄陽 441000

氫嗎啡酮采取硬膜外的鎮(zhèn)痛方式，能夠提高整體鎮(zhèn)痛效果，但是在用藥期間將會引發(fā)患者出現(xiàn)惡心、呼吸抑制、嘔吐、尿潴留及瘙癢等不良反應(yīng)，其中，30～70%的患者將會出現(xiàn)不通過程度的惡心和嘔吐癥狀，在實際應(yīng)用的過程中受到一定限制[1-2]。臨床研究顯示，小劑量使用阿片類納洛酮受體拮抗劑，能夠與阿片藥物受體相互結(jié)合，在不影響鎮(zhèn)痛效果的同時，能夠在一定程度上減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。本組研究通過對我院2016年7月～2017年6月收治的婦科手術(shù)患者行小劑量納洛酮聯(lián)合氫嗎啡酮進行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會通過，抽取我院2016年7月～2017年6月收治的106例手術(shù)患者隨機分為兩組進行對比研究，按照使用劑量的不同分為研究組和對照組，每組手術(shù)患者均為53例，所有患者均為自愿參與配合本次研究。其中，研究組最大年齡為38歲，最小年齡為20歲，平均（30.1±2.9）歲；對照組最大年齡為40歲，最小年齡為22歲，平均（30.6±3.2）歲。納入標準：（1）年齡在20～40歲之間；（2）體重在45～80kg之間；（3）本組研究均經(jīng)過倫理委員批準。排除標準：（1）存在酒精或者阿片類藥物濫用史的患者；（2）存在精神障礙患者；（3）對于本組研究藥物過敏的患者；（4）并不愿意接受椎管內(nèi)麻醉的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者各個時點VAS評分比較（ ± s，分）

表1 兩組患者各個時點VAS評分比較（ ± s，分）

組別 n 4h 8h 12h 24h研究組 53 0.874±1.463 0.712±1.275 1.212±1.425 1.425±1.398對照組 53 0.596±1.587 1.152±1.638 1.225±1.288 1.218±1.236 t 0.918 1.543 0.049 0.808 P 0.351 0.126 0.961 0.421

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

1.2 方法

對照組則行2mg的氫嗎啡酮＋60μg納洛酮進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛方法與研究組相同。研究組行2mg氫嗎啡酮＋40μg納洛酮進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛。患者進入手術(shù)室后，需要為其開放上肢靜脈，同時，密切監(jiān)測患者各項生命體征，如：脈搏血氧飽和度、動脈血壓以及呼吸頻率等。于患者L3～L4間隙進行穿刺，隨后向蛛網(wǎng)膜隙腔注射2mL濃度為0.5%的羅哌卡因，手術(shù)過程中注射濃度為2%的利多卡因?qū)⒙樽砥矫嬲{(diào)節(jié)到T6位置。當患者出現(xiàn)低血壓癥狀，則需要靜脈推注20～40μg的腎上腺素。手術(shù)結(jié)束時，給予硬膜外鎮(zhèn)痛治療，將2mg的氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20120094）和40μg的納洛酮（北京市永康藥業(yè)有限公司，H20059407）混合成液，放置于AP-PCA型微電腦鎮(zhèn)痛泵中，開展硬膜外鎮(zhèn)痛治療，PCA量為2mL/L，初始劑量為2mL/h，設(shè)定時間為15min。泵內(nèi)藥物均為150mL濃度為0.1%的鹽酸左旋布比卡因。

1.3 臨床觀察指標

觀察并比較兩組各個時點的視覺模擬評分（VAS）、不良反應(yīng)發(fā)生幾率以及鎮(zhèn)痛藥物和止吐藥物的追加情況。使用視覺模擬評分法[4]評估患者的疼痛感受，分數(shù)越低則表示患者的疼痛改善效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本組試驗均使用SPSS21.0軟件予以數(shù)據(jù)的分析和核驗，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個時點的VAS評分比較

兩組患者各個時點VAS評分均＜5分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率5例（9.43%）顯著低于對照組13例（24.53%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物和止吐藥物追加率比較

研究組鎮(zhèn)痛藥物追加率7例（13.21%）與對照組8例（15.09%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組止吐藥物追加率2例（3.77%）顯著低于對照組9例（16.98%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

氫嗎啡酮作為嗎啡的一種衍生藥物，能夠提高對于μ和k的親和力，鎮(zhèn)痛效果能夠高達嗎啡藥物的5～10倍左右，具有吸收快以及藥效持續(xù)時間長等特點，藥效時間可持續(xù)8～20h，已經(jīng)被臨床所廣泛使用。于患者硬膜外腔注射阿片類藥物是臨床上最為有效的一種鎮(zhèn)痛方式，但是，在此期間將會增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，嚴重時可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)超出手術(shù)本身的疼痛感受，其中，嘔吐和惡心等不良反應(yīng)最為常見。臨床研究認為，引發(fā)患者出現(xiàn)嘔吐和惡心的原因包括：女性、運動障礙、非吸煙人群、年齡以及麻醉時間較長等[5-6]。目前，臨床上通過給予小劑量納洛酮的方式，能夠增加嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，同時，減少惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，具體機制為：（1）在實際應(yīng)用的過程中，能夠促進阿片肽的釋放；（2）促進與阿片類受體相結(jié)合，增強拮抗作用；（3）增加阿片類的受體密度。納洛酮的應(yīng)用能夠減少嘔吐和惡心的發(fā)生，主要是由于與μ受體相互結(jié)合的作用[6-12]。由于嗎啡藥物的水溶性相對較高，采取硬膜外的鎮(zhèn)痛方式，將會直接作用于脊髓前角的阿片受體，進而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果，而部分藥劑進入患者中樞神經(jīng)，將會引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生[12-16]。納洛酮藥物的脂溶性相對較高，采取硬膜外的給藥方式，能夠在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)達到最高的藥物濃度，而在脊髓部位的藥物濃度則相對較低，進而使得嗎啡對于患者中樞神經(jīng)的藥效被拮抗，避免了對于脊髓位置的藥效影響。

表3 兩組患者止吐藥物和鎮(zhèn)痛藥物追加率比較[n（%）]

經(jīng)過本組研究結(jié)論充分表明：兩組各個時點VAS評分均＜5分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率5例（9.43%）顯著低于對照組13例（24.53%），研究組止吐藥物追加率2例（3.77%）顯著低于對照組9例（16.98%），因此可見，納洛酮作為一種脂溶性較高的藥劑，通過采取硬膜外的給藥方式，不僅能夠在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)達到最高的藥效濃度，同時，還能夠降低在患者脊髓的藥效濃度，在不影響脊髓藥效的同時，拮抗嗎啡作用于中樞神經(jīng)的效應(yīng)。通過采取小劑量納洛酮和氫嗎啡酮的硬膜外鎮(zhèn)痛方式，能夠達到更加理想的鎮(zhèn)痛效果。

總而言之，通過對手術(shù)患者采取2mg氫嗎啡酮聯(lián)合40μg納洛酮的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛方式，不僅能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時，還能夠降低止吐和鎮(zhèn)痛藥劑的追加幾率。

[參考文獻]

[1] 趙天云，張文華，彭亮明，等.小劑量納洛酮聯(lián)合氫嗎啡酮用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（5）：18-21.

[2] 楊恒，宋正環(huán)，駱宏，等.硬膜外輸注嗎啡聯(lián)合小劑量納洛酮對兔結(jié)腸Cajal間質(zhì)細胞的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（6）：601-604.

[3] 印武，黃啟文，王華毅，等.小劑量氫嗎啡酮關(guān)節(jié)內(nèi)注射用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].實用疼痛學(xué)雜志，2016，12（1）：32-37.

[4] 師安順.鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合布比卡因在腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2016，16（51）：329-330.

[5] 羅良英，趙澤宇.氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于骨科手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對疼痛、炎癥介質(zhì)及氧自由基的影響 [J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（15）：2086-2089.

[6] 陳素蘭.皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及效果分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（3）：238-241.

[7] 孫成飛，王愛娜.連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（3）：222-224.

[8] 龍建平，郭銘輝.鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合丙泊酚在老年患者無痛腸鏡檢查的應(yīng)用分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2017，39（1）：100-102.

[9] 劉軍宏，農(nóng)衛(wèi)民，隆春燕.皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合術(shù)后PCIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響 [J].當代醫(yī)學(xué)，2017，23（21）：139-140.

[10] 甘建輝，于虹.鹽酸氫嗎啡酮用于骨科術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛 60 例 [J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，34（7）：889-891.

[11] 馬玉林，龔勇娟，李玲，等.鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于等離子前列腺電切術(shù)后PCEA對疼痛介質(zhì)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（15）：2090-2093.

[12] 王軍霞，張宏.氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼用于脊柱手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果評價 [J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：949-951.

[13] 陳然，劉遠輝，嚴儼，等.鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于骨科術(shù)后PCEA對血清疼痛介質(zhì)及應(yīng)激反應(yīng)的影響 [J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（21）：2613-2615.

[14] 王明全，易明亮，余虹，等.氫嗎啡酮聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（3）：109-110.

[15] 張傳驤，林曉芬.氫嗎啡酮與嗎啡硬膜外給藥對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析[J].中國婦幼保健，2015，30（22）：3907-3909.

[16] 王軍霞，張宏.氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼用于脊柱手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果評價[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：949-951.