微生物檢驗標本質量管理控制對策探討

陳中湘 袁正泉 謝麗云 彭 華

湖南省岳陽市一人民醫院檢驗科，湖南岳陽 414000

微生物檢驗是醫院進行診療服務的重要環節，檢驗結果為疾病的診斷和治療提供了重要依據，各醫療機構的微生物檢驗水平不一，隨著公民意識的不斷增強，檢驗結果不準確不僅會影響疾病診療，而且還會引起醫療糾紛，這對醫院形象聲譽無疑產生了負面影響[1]。現代自動化檢驗儀器的飛速發展使實驗室檢驗在臨床學科中的地位越來越突出，檢驗信息占診療輔助信息的70%甚至升高。一項統計資料顯示錯誤檢驗結果中有70%與標本質量有關，檢驗標本的采集、儲存、運送每個環節都有可能影響標本質量[2]。本文擬通過分析我院微生物檢驗現狀以提出針對性檢驗標本質量控制對策，從而不斷促進醫院檢驗質量持續改進，為臨床診治提供更加可靠的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月～2016年3月期間收集我院檢驗科收到的門診及住院患者微生物檢驗標本32809份，其中篩選出256份不合格微生物檢驗標本，標本來源：痰液、尿液、血液、分泌物、糞便等。

1.2 方法

自行設計《微生物檢驗不合格標本登記表》，記錄不合格檢驗標本的原始數據信息，包括日期、科室、姓名、檢查項目、送檢人等。問卷各方面之間存在一定的相關性，表明該問卷具有較好的信度和內容效度。標本信息登記由我院檢驗科經過系統培訓后進行，檢驗科接收處負責標本的接收及二次審核工作，篩選出不合格標本后，將標本數據錄入計算機軟件管理系統，按照不同分類標準將標本進行分類統計，輸出信息后人工繪制三線表，統計檢驗標本不合格原因及所占比例。

1.3 觀察指標

如果標本存在以下情況可判定為不合格標準：未按照制度規范及規定的流程采集和儲存、運送標本。標本不合格率=不合格標本例數/所有標本例數×100.0%。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS19.0版對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 微生物檢驗不合格標本來源構成

32809份標本中共篩選出不合格標本256份，所占比例為0.78%，《微生物檢驗指標質量標準》規定的標本不合格率≤1%，表明我院檢驗科整體標本合格率符合相關標準要求，將256份不合格檢驗標本數據信息錄入計算機，整理匯總后發現痰液標本所占比例最高為42.19%，所占百分比明顯高于其他標本類型，差異有統計學意義（P＜0.05），尿液標本次之。見表1。

表1 微生物檢驗不合格標本來源構成

2.2 微生檢驗不合格標本形成原因

從形成原因調查結果可以發現造成檢驗標本不合格的主要原因為標本污染，所占百分比明顯高于其他不合格原因，差異有統計學意義（P＜0.05），采集時間錯誤次之。見表2。

表2 微生物檢驗不合格標本形成原因

3 討論

3.1 微生物檢驗標本質量控制研究現狀

近年來國內外有多篇文章報道涉及微生物檢驗標本質量問題，從多個角度闡釋了形成不合格標本的原因，國內最新統計資料顯示不合格標本占醫院總標本的0.63%～10.06%不等，各地區、醫療單位差距較大[3]。目前國外對檢驗標本不合格原因的研究相對較多，各級醫院對醫學檢驗質量的控制較為嚴格，不合格標本所占比例普遍低于國內報道，在0.13%～0.699%之間[4]。對比國內外不合格標本所占比例發現國外不合格率維持在0.5%以下，與之相比國內醫院標本不合格率則明顯偏高，最高達10.06%，這一結果也反映了我國現階段在微生物檢驗領域所存在的缺陷及與國外的差距[5]。隨著對醫學檢驗重視程度的提高，我國對如何提高檢驗標本質量和減少不合格標本等問題進行了深入研究，對標本質量的研究主要集中在三個方面，一是尋找不合格標本的主要來源于不合格標本類型，二是分析形成不合格標本的直接與潛在原因，三是根據前兩項研究結果提出控制標本質量的建議或指導意見[6-7]。

3.2 不合格微生物檢驗標本組成與形成原因

我院所自行設計的《微生物檢驗不合格標本登記表》已經信效度檢驗，是一份較好的用于臨床調查的問卷，因此調查結果準確可靠。本次調查統計數據顯示我院2014年2月～2016年3月期間收到的256例不合格檢驗標本中，有108例為痰液標本，占42.19%，85例為尿液標本，占33.20%，37例為血液標本，占14.45%，其他原因還包括分泌物標本、糞便標本、無菌液標本，痰液標本所占比例最高。痰液標本之所以合格率不高，主要問題出現在標本的留取環節上，痰液標本多需要患者自行留取，但是在實踐中一些醫護人員并未對痰液標本留取方法交代清楚，導致患者分不清唾液和痰液，這也是造成標本不合格的重要原因之一[8]。造成尿液標本不合格的原因包括送檢不及時、留取不正確等，這些都會導致尿液標本受到污染，衛生部規定尿液培養之前應當清洗外陰，在采集中段尿后在1h內送檢，并在2h內接種，送檢或接種不及時均會增加標本污染風險，在實際工作中經常出現因采集、運送、接種環節銜接不流暢而導致送檢、接種不及時的情況[9]。微生物檢驗標本的采集和運送一般由護工或護士負責，由于護工、護士需兼顧多個科室，許多標本被儲存在錯誤容器中，而且送檢時已經被污染、干燥或出現血液凝集情況，這些都會直接影響臨床診斷。標本條碼問題是隨著檢驗信息管理的發展而逐漸出現的，條碼技術作為物流跟蹤過程中的主要技術也在檢驗標本管理中得到廣泛應用，但是在實際操作中經常出現條碼貼法錯誤、條碼破損、無法掃描的情況[10]。國內有學者[11]回顧性分析146份不合格標本的來源構成與形成原因，發現痰標本不合格率最高，占41.8%，其次為尿標本（30.3%）、血液標本（15.1%），與本次研究結果一致。與本研究所不同的是，其分別分析了各種不合格標本的形成原因，發現痰標本不合格主要原因為非標準痰（77.0%），尿標本一般為標本污染（100.0%）造成，血標本主要為標本污染（68.2%）所致，分泌物標本主要為標本污染（75.0%）所致，標本類型不同造成不合格的原因也有所不同。

3.3 微生物檢驗標本質量管理控制對策

3.3.1 建立健全質量控制體系，優化工作流程 微生物檢驗是一項由多個環節共同組成的系統化工作流程，這個流程的任何參與者包括醫護人員、患者、環境條件等在內都會對檢驗結果產生直接或間接影響，一個環節出現差錯就可能造成誤差，因此應當從整體上進行綜合管理，建立和健全質量控制體系，把握每一個環節。從宏觀上應當建立標本采集、儲存、運送、評估、驗收、拒收原則和標準，規范工作流程，從源頭上控制標本質量[12]。對于拒收不合格的標本應當做好統計分析和登記記錄，提出確切的糾正意見，促使醫院和科室積極糾正從而形成質量控制的良好循環。在具體的工作流程優化上，應當做到細致規范，標本采集時間應當為疾病早期、癥狀典型期、急性期或者用藥之前，如果患者已接受抗菌藥物治療，則應當至少在停藥3d后采集標本。對于需要進行血培養的患者，應當在發熱高峰期或使用抗生素之前無菌采集標本，采集劑量為10mL，不宜過少。在標本采集方法上，應當做到規范正確，采集前向患者詳細交代標本采集時的注意事項，包括采集方法、采集量、盛裝容器等，尤其是痰液、尿液等需要患者自行采集的標本需要交代清楚，以免因患者因素造成標本采集錯誤。根據待測微生物的種類應當采取不同的采集方法，例如需行細菌培養時應當在標本采集完成后及時送檢，以免因病原菌死亡、污染等出現虛假結果[13]。標本一旦采集完成，需要盡快送檢化驗，為臨床診斷和治療提供指導，由此可見標本的正確、及時儲存和運送是保證化驗結果及時、可靠的關鍵。在運送過程中應當避免日光照射、搖晃、震蕩、容器泄露、傾灑甚至丟失等安全隱患。建議成立檢驗標本運送小組，統一檢驗標本運送箱，做到“五防”，防止過度震蕩、防止容器破損、防止交叉污染、防止條形碼損毀、防止標本污染環境，從源頭上徹底改善標本運送條件，保證送檢安全。針對標本交接工作應當制定交接規范以提高送檢和交接工作效率，檢驗科需自行制定標本收取流程、接受工作規范，做到“二查”、“六對”、“四記錄”，其中“二查”的時間為標本收取前（護理人員在接收患者自行留取標本前）與接收標本前（檢驗科工作人員在接收護理人員送檢的標本前），“六對”中的核對項目包括條形碼、申檢項目、標本容器、標本量、采集時間、送檢科室，“四記錄”指記錄時間、科室、標本數量及雙方交接人[14]。

3.3.2 提高相關人員專業水平和職業素養 護理人員與檢驗人員工作都可能對微生物檢驗標本質量產生影響，尤其是和護理人員的工作質量在既往研究中經常被忽視。為保證教育培訓的有效性，應當設計和發放檢驗標本相關知識測評問卷，調查護士對標本采集順序、特定標本留取、容器選擇、標本量、運送方法等各個環節的了解情況，通過調查結果及時發現知識漏洞，并廣泛查閱文獻資料，咨詢檢驗科專家，收集培訓資料，結合醫院實際情況從健康教育用語、標本采集、容器選擇、采集方法、注意事項、影響因素等幾個方面制作培訓課件，開展系統的教育培訓。在培訓過程中應當摒棄填鴨式培訓模式，采用雙主體互動式教育培訓方法，使其貫穿整個培訓過程[15]。在標本容器的選擇上，應當列出醫院常規檢驗項目所規定使用的容器，提問相應容器對應的標本量，提問護士后以圖片的形式展示正確答案。在標本采集操作方面，可以播放標本采集錄像，提示護士重點觀察采集部位、消毒方式、采集順序、搖勻方式等，此外可以邀請護士現場演示，由其他護士指出存在的不規范操作并由其他護士予以補充。護士在日常工作中不僅需要按部就班的完成護理任務，而且需要對患者進行必要的宣教，為了保證宣教效果，需要重視護士培訓，可以采取情景模擬的方式現場展示宣教方法，可以通過一個案例引出，將現場幾名護士分為多個小組，合理安排角色后，由扮演護士的一方對扮演患者的一方進行宣教指導，告知注意事項，包括檢驗項目、檢驗目的、意義、禁食時間等，在表演完成后現場給予評分和評價指導，指出存在的錯誤和值得其他護士學習的地方[16]。檢驗人員是檢驗操作的主體，其職業素養與專業水平是檢驗質量的決定因素，在檢驗人員培訓方面，醫院及檢驗科同樣需要采取靈活多變、形式豐富的培訓模式，綜合提高檢驗人員的知識儲備及職業素養。培訓方式可以是集中講座、印發宣傳資料等，在培訓結束可以通過考核的同時進行培訓效果評價，引起檢驗人員的重視。檢驗科工作人員應當嚴格按照檢驗科工作規范完善工作流程，提高責任和質量意識，將檢驗錯誤率降到最低，提高檢驗標本的合格率。通過加強護理人員、檢驗人員相關知識培訓，提高了臨床護士與檢驗人員的知識水平，強化了標本質量控制，減少了不合格標本數量，同時也為醫院儲備了更加專業的培訓和檢驗工作人員，有利于醫院檢驗工作的持續質量改進。

3.3.3 加強相關設備設施建設與信息系統管理 微生物檢驗工作有序進行的基礎和物質保障就是各項設備設施，其對檢驗質量有著十分重要的影響。以標本運送為例，醫院應當購置專業的標本運送工具，加強防護與安全能力，保證標本運送的安全性。專用標本運送箱應當兼具密封性好、防水防漏性能，在箱內配備消毒劑、手套、小毛巾等輔助工具，向全院各科室發放統一、專用的運送箱，指導護理人員使用規定的運送箱運送標本，這樣可以達到職業防護與避免環境污染的雙重目的。隨著檢驗醫學的發展，條碼技術被廣泛應用于標本管理，增強了標本信息的可識別性，成為現代化管理的基礎。護士獲得醫生開具的檢驗信息后可得到相匹配的條碼信息，將其粘貼在標本容器上即成為標本的唯一標識。條碼信息包括患者姓名、住院號、試管要求、采樣要求、采樣時間、檢驗項目等，條碼應當完整清晰方可避免工作疏漏。條碼雖然提高了檢驗工作效率，但同時也帶來了新的問題，由于護士操作不熟練、計算機系統使用不當可能出現條碼粘貼錯誤、信息無法掃描的情況。針對系統銜接漏洞、條碼使用不規范的問題，醫院應當主動與信息系統建設一方溝通，調整信息系統無法接收標本的問題，最大限度地簡化工作界面，邀請專業人員現場演示信息系統使用及條碼打印、粘貼方法，避免因系統和條碼問題引起標本質量缺陷。

隨著現代醫學檢驗技術的飛速發展和自動化檢驗儀器設備的廣泛應用，臨床實驗室檢驗在疾病診療中的地位越來越突出，檢驗信息能夠為臨床診療提供重要的輔助信息，并直接影響疾病的診療和康復過程。不合格標本時有發生，標本采集、儲存、運送、接收任何一個環節都有可能影響檢驗結果，從而延誤病情無形中增加患者經濟負擔，引起患者及家屬的不滿，為醫療糾紛留下隱患。因此，醫院、臨床科室與檢驗科應當重視檢驗標本質量控制工作，從檢驗過程、檢驗人員、檢驗設備等各個方面進行綜合改進，促進醫院醫學檢驗工作不斷向前發展。

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