二孩政策后米非司酮配伍米索前列醇藥物終止妊娠臨床應用研究

韓原原

廣東省開平市婦幼保健計劃生育服務中心，廣東開平 529300

米非司酮配伍米索前列醇藥物終止妊娠被稱為藥物流產，也就是指使用藥物而非手術的方法終止妊娠。目前終止妊娠常采用的藥物是米非司酮、米索前列醇等。本研究主要是參照流產效果評定標準回顧性整群抽樣統計分析2012 ～2014年三年間藥物終止妊娠病例的臨床效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012～2014年三年間共實行計劃生育手術13610例，其中人工終止妊娠679例，占總手術的4.99%。而藥物終止妊娠只有179例，占人工終止妊娠手術的26.36%，而只占總手術量的1.32%。現就年齡、戶籍、孕周及B超結果幾方面對這179例藥物終止妊娠進行統計分析。年齡分布，20歲及以下8例，占 4.47%；21 ～ 25歲37例，占 20.67%；26 ～ 30歲 59例，占 32.96%；31 ～ 35歲 49例，占27.37%；36 ～ 40歲20例，占11.17%；41歲及以上6例，占3.35%。見表1。戶籍分布，非農戶籍58例，占32.40%；農村戶籍121例，占67.60%。見表2。孕周分布，孕7周及以下64例，占35.75%；孕7 ～14周98例，占54.75%；孕14 ～ 28周17例，占9.5%。見表3。腹部B超檢查結果，孕囊小于10×10mm有 6例，占 3.35%；孕 囊 11×11mm ～ 20×20mm有62例，占 34.64%；孕囊 21×21mm ～ 30×30mm有22例，占12.29%；孕囊31×31mm及以上16例，占8.94%。胎兒雙頂徑11 ～ 20mm有22例，占 12.29%；胎兒雙頂徑 21 ～ 30mm有 30例，占16.76%；胎兒雙頂徑31 ～ 40mm有12例，占6.70%；胎兒雙頂徑大于41mm有9例，占5.03%。見表4～5。

表1 年齡分布

表4 B超腹部檢查結果

表5 B超腹部檢查結果

表2 戶籍分布

表3 孕周分布

1.2 方法

方法為藥物終止妊娠的具體操作，有適應癥、術前準備、服藥方法、出院前注意事項等幾方面。適應證，確診為正常宮內妊娠，本人自愿使用藥物終止妊娠的健康婦女。術前準備，詢問病史，體格檢查，婦科檢查，實驗室檢查，心電圖，婦科B超檢查，填表記錄并簽知情同意書。常規藥物：米非司酮，25mg/片（浙江仙琚制藥，H10950347）；米索前列醇，0.2mg/片，（浙江仙琚制藥，H20084598)；戊酸雌二醇，1mg/片，（拜耳保健廣州，J20130009）；止血敏，0.5g/支，（山東方明，H37022829）；縮宮素，10U/支，（河南輔仁懷慶堂，H19973526）；新生化顆粒，6g/袋，（云南白藥集團股份有限公司，Z53021382）；黃藤素軟膠囊，0.45g/粒，（云南云龍制藥股份有限公司，Z20060222）。

服用方法：方法一：適用于孕10周以內者。第一天、第二天連兩天米非司酮上午8時左右50mg空腹服，下午8時左右25mg空腹服，第三天上午8時30分左右米索前列醇600μg空腹服，4h后如無內容物排出，可加服米索前列醇200～400μg。方法二：適用于孕10周以上者。第一天、米非司酮150mg上午8時左右空腹服用，下午8時左右150mg空腹服用，第二天上午8時30分左右口服補佳樂（戊酸雌二醇片）1mg，口服米索前列醇600μg，4h后仍無內容物排出，可加服米索前列醇200 ～ 400μg。

流產效果評定標準，完全流產：服用米索前列醇后24h內排出宮內妊娠產物，隨訪陰道出血自行停止，超聲檢查宮內無妊娠物殘留。或妊娠物排出后因出血量多或出血時間長（＞3周）而行清宮病理檢查未發現胎盤、絨毛殘留者。不全流產：服用米索前列醇后24h內部分宮內妊娠物排出，或妊娠物排出后因出血量多或出血時間長（＞3周）而行清宮病理檢查發現胎盤、絨毛殘留者。流產失敗：服用米索前列醇后24h后未見妊娠物排出，或用藥后24h內無妊娠物排出但陰道出血量多需行急診手術者[1]。

服用米非司酮與米索前列醇后觀察內容，腹瀉，腹痛，陰道出血，宮內妊娠物排出[2]。

出院前常規操作，鑒于當前的醫療環境，服務對象宮內妊娠排出后，出院前常規操作為。妊娠物排出后，常規肌注止血敏0.5g，縮宮素10U，并觀察其出血量[3]。出院前，常規免費行腹部超聲檢查，結果無內容物殘留方準出院，結果疑有內容物殘留，即免費行清宮術，觀察無陰道出血方準出院。出院時，常規帶藥，新生化顆粒一盒，黃藤素軟膠囊一盒[4]。囑其1周后復查。

2 結果

流產目的就是排出宮內內容物終止妊娠而不發生副反應，藥物流產也是如此。藥物流產結果從服用米非司酮后的反應，服用米索前列醇后的反應等幾方面判斷。

服用米非司酮后腹瀉，服用米非司酮后無一例腹瀉發生，發生率為0。

服用米非司酮后嘔吐，服用米非司酮后有13例嘔吐發生，發生率為7.26%，嘔吐無需特殊處理。見表6。

表6 服用米非司酮后嘔吐發生率

服用米非司酮后腹痛，服用米非司酮后有74例發生不同程度腹痛，發生率為41.34%，均無需特殊處理。見表7。

表7 服用米非司酮后腹痛發生率

服用米非司酮后陰道出血，服用米非司酮后有109例發生不同程度陰道出血，發生率為60.89%，與其月經量比，均少于月經量，無需特殊處理。見表8。

表8 服用米非司酮后陰道出血發生率

服用米非司酮后腹痛并陰道出血，服用米非司酮后有53例腹痛同時并有陰道出血，發生率為29.61%。見表9。

表9 服用米非司酮后腹痛并陰道出血發生率

服用米索前列醇后腹痛，服用米索前列醇后30min內出血腹痛并加劇有67例，發生率為37.43%，腹痛均能忍受，無需特殊處理；60min后出現腹痛并加劇有102例，發生率為56.98%；120min后出現腹痛并加劇有10例，發生率為5.59%。見表10。

表10 服用米索前列醇后腹痛發生率

內容物排出時間，從服用米索前列醇計時算起，1h內排出的有 3例，占 1.68%；1 ～ 2h排出的有 11例，占 6.15%；2 ～ 3h排 出 的 有 53例，占29.6%；3 ～ 4h排出的有 29例，占 16.20%；4 ～5h排出的有 49例，占 27.37%；5 ～ 6h排出的有24例，占13.41%；6h以上排出的有10例，占5.59%。見表11。

宮內內容物排出后陰道出血情況，與其月經量相比均少于月經量，無需特殊處理。

出院前腹部常規免費超聲檢查，檢查結果疑有宮內內容物殘留有20例，發生率為11.17%。疑有宮內內容物殘留者即時行清宮術，術后觀察2h無異常出血方準出院。

3 討論

人工終止妊娠是指采用手術、藥物或者兩者結合的人工方法終止妊娠。臨床上主要應用于一是避孕失敗等所致的非意愿妊娠的終止，作為避孕失敗的一種補救措施。二是因醫學原因不宜繼續妊娠，作為治療的一種方法。藥物流產是指使用藥物而非手術的方法終止妊娠。目前終止妊娠常用的藥物是米非司酮和米索前列醇。

表11 服用米索前列醇后宮內內容物排出時間

《廣東省人口與計劃生育條例》2008年11月28日修訂版第十八條提倡一對夫妻生育一個子女，第二十四條已生育一個子女的育齡夫婦，女方首選用宮內節育器，已生育二個以上子女的，一方首選結扎措施[5]。在這種極為嚴格的計劃生育政策下，人工終止妊娠的比例仍然很高。《廣東省人口與計劃生育條例》2016年9月29日修訂版第十八條提倡一對夫妻生育兩個子女。第二十一條育齡夫婦自主選擇計劃生育避孕節育措施，預防和減少非意愿妊娠[6]。“二孩”政策前，計劃生育政策強勢，避孕節育措施強，由政府免費提供實行計劃生育所需藥品、器械、工具[7]。“二孩”政策后，計劃生育政策雖然強勢，但避孕節育措施相對減弱，育齡婦女的避孕節育措施也發生了很大的變化[8]。在這種形式下，為了更好地為育齡婦女服務，更好地保護育齡婦女的身心健康，為育齡婦女提供更為安全，有效的補救措施-藥物終止妊娠。

自20世紀90年代以來，催經止孕藥物發展日臻完善，其優點是方法簡便不需宮內操作，故無創傷性。目前常用的藥物是米非司酮，最早由法國公司于20世紀80年代初首先合成。1992年國產米非司酮配伍前列腺素被批準用于終止妊娠，完全流產率在90%以上[9]。

米非司酮是一種合成類固醇，其結構類似訣諾酮，具有抗孕酮，堂皮質醇和輕度抗雄激素特性。米非司酮對子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結合，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠。同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內源性前列腺素，促進子宮收縮及宮頸軟化[10]。

米索前列醇系前列腺素E1衍生物，具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸。廣泛存在于基體各組織和體液中，含量極微而效應強大。對妊娠各個時期的子宮均有收縮作用，以妊娠晚期的子宮最敏感。陰道內給藥可引起強烈宮縮而至流產，還有使宮頸軟化作用[11]。

戊酸雌二醇（補佳樂）為雌二醇的戊酸脂，促使生殖器的生長和發育，使子宮內膜增生和陰道上皮角化，增強子宮平滑肌的收縮，提高子宮對縮宮素的敏感性[12-13]。

藥物流產的標準為了適應新形式，也做了相應的調整，由過去的孕7周調整到了現在的孕16周。從一點來看，形勢真的發生了變化。以往采用人工手術終止妊娠，未婚青年宮口緊，擴張困難，易出現人工流產綜合癥，哺乳期剖宮產后瘢痕子宮易出現穿孔[14]。米非司酮配伍米索前列醇作為口服流產藥物已廣泛應用，是一種較為理想的流產方法[15]。藥物流產子宮頸操作率低，操作容易，時間短，損傷小，感染機會也減少[16]。藥物終止妊娠方法安全，簡單不需要特殊技術，更適合不宜用其他方法的病例[17]。米非司酮配伍米索前列醇用于終止妊娠，可視為婦女生殖保健的藥物和措施[18]。

本研究179例，采用整群抽樣的研究方法[19]。結果為服用米索前列醇后，6h內排出妊娠物的有169例，占94.41%也就是說近95%的可以在白天處理好，無需清宮即可出院。另外無一例產后大出血發生，無一例不良副反應發生。與眾多研究一樣，米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠是安全的，可靠的，成功率高，是理想的補救措施之一，二孩政策后仍值得進一步推廣應用。

[參考文獻]

[1] 李堅，臨床診療指南與技術操作規范，計劃生育學分冊（2017年修訂版）[M].北京：人民衛生出版社，2017：96-106.

[2] 韓原原，司徒泳蘇.米非司酮配伍米索前列醇終止早孕臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志增刊，1995，3：120-121.

[3] 游超宜，縮宮素合并米索前列醇用于治療中期孕產后出血的臨床觀察[C].2010年廣東省第四次計劃生育/生殖健康學術會議論文匯編.廣州：廣東省醫學會計劃生育學分會，2010：62.

[4] 曾莉琴，吳娟，婦血康顆粒防治藥物流產后陰道出血的臨床觀察[C].2010年廣東省第四次計劃生育/生殖健康學術會議論文匯編.廣州：廣東省醫學會計劃生育學分會，2010：65-66.

[5] 張楓，廣東省人口與計劃生育條例釋義[M].廣州：廣東省人口與計劃生育委員會，2009：7-10.

[6] 廣東人大常委會法制工作委員會.廣東省人口與計劃生育條例[M].廣州：廣東省人口與計劃生育委員會，2016：15-18.

[7] 李鳳岐，計劃生育藥具公共服務管理[M].北京：中國人口出版社，2011：1-13.

[8] 韓原原，司徒群愛，周錦娥，等.兩孩政策實施開平市避孕節育措施知情選擇意愿研究[J].中國醫藥科學，2017，7（2）：150-154.

[9] 樂杰，婦產科學（第五版）[M].北京：人民衛生出版社，2002：474.

[10] 李美嬋，米非司酮配伍兩種劑量米索前列醇用于中期妊娠引產的對照研究[C].2010年廣東省第四次計劃生育/生殖健康學術會議論文匯編.廣州：廣東省醫學會計劃生育學分會，2010：105-106.

[11] 邱奮蓮，黃娟，米非司酮配伍米索前列醇聯合乙烯雌酚終止12-24周妊娠的臨床觀察[C].2004年廣東省計劃生育學會學術會議論文匯編.廣州：廣東省醫學會計劃生育學分會，2004：72.

[12] 楊曉凌，麥健容，吳間冰等尼爾雌醇在絕經后婦女取器中的應用[C].2004年廣東省計劃生育學會學術會議論文匯編.廣州：廣東省醫學會計劃生育學分會，2004：31.

[13] 利穎，吳娟，賴映華，藥物流產后加服米非司酮及雌孕激素療效觀察[C].2010年廣東省第四次計劃生育/生殖健康學術會議論文匯編.廣州：廣東省醫學會計劃生育學分會，2004：75-76.

[14] 辛啟霞，刑梅，逢曉，等.米非司酮配伍米索前列醇終止高危早孕臨床應用[J].中國計劃生育學雜志增刊，1995，3：115-116.

[15] 肖瑩，樊惠琴.米非司酮配伍米索前列醇終止10-16周妊娠臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志增刊，1995，3：119-120.

[16] 焦愛萍，王領，張步寧.米非司酮和米索前列醇終止早孕的臨床研究[J].中國計劃生育學雜志增刊，1995，3：125.

[17] 梁惠芳，董媛，孟虹云，等.米非司酮配伍卡孕栓和利凡諾腔內注射妊娠引產的比較[J].中國計劃生育學雜志增刊，1995，3：129-130.

[18] 趙淑芹，徐志華，邱毅.米非司酮與米索前列醇聯用終止早孕及中期妊娠臨床效果觀察[J].中國計劃生育學雜志增刊，1995，3：133-134.

[19] 王翔樸 .衛生學 [M].北京：人民衛生出版社，1985，3：217-220.