復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者肺功能及并發癥的影響分析

韓 梅 王軍亮 趙 昭

深圳市第二人民醫院麻醉科，廣東深圳 518035

手術和麻醉兩種方式均會導致患者在治療過程中產生焦慮恐懼等不良情緒，特別對于老年患者來說，其自身處于功能退化狀態，加之疾病對機體帶來的損傷，手術過程帶來的疼痛等都會引起機體強烈的應激反應[1]。老年患者在腹部手術及術后極易發現肺部感染等并發癥影響其肺功能，手術的麻醉方式及麻醉效果對患者的康復、預后都有極大的影響[2]。因此尋求一種良好的老年腹部手術患者麻醉方式，從而預防和減輕應激反應一直是相關臨床學者關注的重點[3]。本研究觀察了復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者肺功能和術后肺部感染的影響情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2010年5月～2016年3月本院收治的70例行腹部手術的老年患者作為本次研究對象。按隨機數字表法分為觀察組和對照組。整個研究均在患者知情同意的前提下進行，并經本院倫理委員會的批準同意。觀察組男19例，女16例，年齡63～79歲，平均（69.3±7.2）歲；對照組男18例，女17例，年齡62～80歲，平均（69.2±7.0）歲。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）老年患者擬行腹部手術者；（2）入院前未接受其他治療；（3）血常規及肝腎功能正常；（4）無藥物過敏史；排除標準：（1）呼吸功能不全或有肺部感染者；（2）既往肺部手術史；（3）凝血功能異常；（4）有藥物過敏者或認知功能障礙；（5）嚴重肝腎功能疾病。

1.2 方法

兩組患者術前12h禁食，并未使用各類鎮痛及麻醉藥物，于術前30min肌內注射0.5mg阿托品（遂成藥業股份有限公司，H41021256），0.1mg苯巴比妥（哈藥集團三精制藥有限公司，H23021166），進入手術室后建立靜脈通道，按10mL/（kg·h）脈滴注乳酸林格氏液擴容。觀察組復合硬膜外麻醉，患者左側臥位，行椎間隙穿刺并植入硬膜外導管3cm，固定后經導管注入1.5%的利多卡因4mL（無錫市第七制藥，H32025695），確定導管處于硬膜外腔。5min后追加1.0%的利多卡因3mL確定平面后，行全麻。靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業，H20031037）0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，H20060869）0.3mg/kg。誘導后進行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，術中以丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20123138）6～ 100mg/（kg·h），瑞 芬 太 尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20143314）0.1～0.125g/（kg·min）進行麻醉維持。對照組患者采用單純全麻，方法及藥物劑量與觀察組相同。

1.3 觀察指標[4-5]

比較兩組患者治療后的肺部感染發生率及認知功能障礙發生情況，采用MMSE量表對患者的認知功能情況進行計分評定，MMSE量表評分判定標準需根據患者的受教育程度進行判定，文盲評分＜17分，小學程度＜20分，中學及以上文化程度者＜24分，即判定為認知功能缺損[4]。并對兩組患者治療前后肺功能指標（最大自主通氣量（MVV）、分鐘通氣量（VE）、一秒用力呼氣量（FEV1）、殘氣量（RV）、總肺容量（TLC））進行檢測比較。肺功能相關指標本采用Hl-101簡易肺功能測試儀（日本CHEST公司）進行測定，包括最大自主通氣量（MVV）、分鐘通氣量（VE）、一秒用力吸氣量（FEV1）、殘氣量（RV）、總肺容量（TLC）等，計算兩組的（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC值進行比較。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染發生情況比較

觀察組肺部感染總感染率為20.00%，顯著低于對照組45.71%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺部感染發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后認知障礙發生情況比較

兩組經治療后3d內，觀察組認知障礙發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組術后3h、6h、1d、3d的MMSE評分與術前1d比較均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且明顯低于同時間點對照組的評分，差異有統計學意義（P＜0.05）；而觀察組僅術后3h及6h明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組患者術后認知障礙發生情況比較[n（%）]

表3 兩組患者手術前后MMSE評分比較（± s，分）

表3 兩組患者手術前后MMSE評分比較（± s，分）

組別 n 術前1d 術后3h 術后6h 術后1d 術后3d 術后7d觀察組 35 28.82±1.33 23.71±1.05 24.22±1.21 26.82±1.11 28.61±1.34 28.81±1.29對照組 35 28.69±1.28 21.12±1.13 22.15±1.14 24.22±1.17 24.71±1.10 27.52±1.23 χ2 0.4167 9.9334 7.3665 9.5376 13.3086 4.2817 P 0.6782 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0001

表4 兩組患者治療前后肺功能指標比較（ ± s，%）

表4 兩組患者治療前后肺功能指標比較（ ± s，%）

注：與本組手術前比較*P＜0.05

組別 n 指標 手術前 術后1天 術后3天觀察組 35 （MVV-VE）/FEV1 91.03±8.92 87.61±8.77 89.11±8.38對照組 35 90.71±8.57 70.01±7.66* 72.43±7.12*t 0.1530 8.9420 8.9739 P 0.8788 0.0000 0.0000觀察組 35 MVV/FEV1 83.22±7.49 80.43±8.52 81.56±7.57對照組 35 82.20±7.84 64.21±6.97* 67.66±6.71*t 0.5565 8.7174 8.1292 P 0.5797 0.0000 0.0000觀察組 35 RT/TLC 32.15±3.19 33.25±3.50 32.93±3.14對照組 35 31.47±3.07 48.32±4.13* 44.31±4.20*t 0.9087 17.0844 12.8385 P 0.3667 0.0000 0.0000

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標比較

患者手術后，對照組（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1均顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而RV/TLC顯著上升；觀察組相應則無統計學意義（P＞0.05），且觀察組術后1d及3d時，（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

手術治療過程中和手術后創口及機械損傷帶來的疼痛刺激和麻醉都會引起一系列神經內分泌反應，進而造成機體各器官產生相應的應激反應，患者免疫功能會因此受到影響[5-7]。腹部手術多具有時間長、創傷大等特點。單純全麻是目前臨床腹部手術常用的麻醉方式之一，小劑量的靜脈全麻會導致患者在手術中發生大幅度的血流動力學波動和強烈的應激反應，而加大靜脈全麻藥物的劑量的則會延長患者的蘇醒時間[8-9]。患者產生的應激反應主要以神經內分泌反應為主，其中交感神經興奮和垂體-腎上腺皮質分泌增多是主要的臨床特征[10]。腹部手術多有切皮、氣管插管等影響患者肺功能及引起肺部感染的操作過程，且上腹部手術創傷極易損傷腹部肌肉、周圍神經及臟器功能，產生劇烈疼痛[11-14]。老年患者肺實質的彈性組織逐漸減少，纖維結締組織逐漸增加，肺泡也逐漸增大，總面積不斷減少，上述變化造成老年患者的肺功能不斷退化[17]。

適宜的麻醉方式還能緩解患者的高代謝狀態，對降低患者術中和術后并發癥的發生率也具有積極意義。肺部感染是腹部手術最常見的并發癥，誘因多樣，而術前麻醉方式也是其中之一。本研究中觀察組肺部感染總感染率為20.00%，顯著低于對照組45.71%（P＜0.05）。老年患者由于長期臥床，發生感染的幾率也大大增加[15-16]。復合硬膜外麻醉對呼吸功能的影響顯著低于單純全麻，而且避免了全麻誘導中插管和拔管的刺激[18-19]。兩組經治療后3d內，觀察組認知障礙發生率明顯低于對照組，患者手術后，對照組（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1均顯著下降，RV/TLC則上升（P＜0.05），而觀察組相應則無統計學意義，且觀察組術后1d及3d 時，（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1 及 RV/TLC均顯著優于對照組。認知功能障礙也是患者術后常見并發癥，研究發現高齡是發生術后認知障礙的危險因素[20]。復合硬膜外麻醉與認知障礙發生的誘導因素具有較少聯系，且該種麻醉方式所具有的優點又能恰好減少認知障礙的發生[21]。對照組患者采取的單純全身麻醉法能抑制患者大腦皮層的邊緣系統及下丘腦對大腦皮層投射系統[22]。但在手術過程中患者腹部手術區域產生的傷害性刺激，會通過患者交感神經低級中樞進行傳導，單純全麻并不能完全抑制該過程[23]。因而會造成患者的腎素-血管緊張素系統和交感-腎上腺髓質產生興奮，兒茶酚胺的釋放隨之增加，并使機體的分解代謝處于亢進狀態[24]。因而患者在手術中極易出現心率加快、血壓和血糖升高等狀態，其心肌耗氧量會發生顯著的上升，嚴重時會出現心律失常、心腦血管意外等威脅患者生命安全的現象。而且有研究證實單純全麻無法完全抑制患者氣腹時產生的應激反應。

而復合硬膜外麻醉除了能很好的阻斷腹部手術區域產生傷害性刺激向中樞傳導過程，抑制交感神經的活性，減少腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌而減緩心臟應激反應[25]。還能抑制兒茶酚胺及皮質醇的過量釋放，使阻滯區域的血管擴張，利于穩定血流動力學，并有效地抑制患者上腹部手術應激反應的形成，消除了手術產生的牽拉反應以緩解患者在圍手術期產生的心腦血管反應。而且復合硬膜外麻醉具有更平穩、蘇醒更迅速的優點，在阻斷迷走神經的同時，可完全鎮痛，具有較好的肌松效果。而且與單純全身麻醉相比，復合硬膜外麻醉在手術期間僅需適宜劑量的肌松和鎮痛藥，就可產生良好的鎮痛和肌肉松弛效果，不會因大劑量的麻醉藥物使用引起手術期間和手術后血流動力學大幅度波動，從而有效降低患者心腦血管并發癥的發生率。小劑量的麻醉藥物也能縮短患者蘇醒時間而降低術后躁動發生率。同時，患者的早期蘇醒對患者進行自主意識的深呼吸具有極大幫助，此過程能夠顯著改善患者術后肺不張的現象，并有效減緩肺部感染的發生。

[參考文獻]

[1] 萬成福，毛英，趙澤宇，等.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者肺功能和術后肺部感染的影響[J].重慶醫學，2016，45（21）：2978-2980.

[2] 王梅芳，濮健峰，任建剛，等.右美托咪定或丙泊酚全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術老年患者免疫功能的影響 [J].臨床麻醉學雜志，2016，32（11）：1094-1096.

[3] 何春紅，吳華苗，鐘美雪，等.體位護理在腰麻復合硬膜外麻醉剖宮產產婦中的應用[J].海南醫學，2016，27（24）：4124-4125.

[4] 蔡強.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者術后肺部感染及肺功能的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（9）：2241-2243.

[5] 趙助宏，易能芬.全麻復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者肺功能和術后認知功能的影響[J].浙江創傷外科，2015，20（4）：807-809.

[6] 萬成福，毛英，趙澤宇，等.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者肺功能和術后肺部感染的影響[J].重慶醫學，2016，45（21）：2978-2980.

[7] 董桂祥.靜脈全麻復合硬膜外麻醉及自控硬膜外鎮痛對食管癌患者術后T細胞亞群和循環與呼吸的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（8）：639-642.

[8] 韓愛迪，楊輝，逄坤芳，等.腹腔鏡胃腸手術時復合硬膜外麻醉減少全憑靜脈麻醉丙泊酚的用量[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（4）：339-342.

[9] Antonio Siniscalchi，Lorenzo Gamberini.Thoracic epidural anesthesia:Effects on splanchnic circulation and implications in Anesthesia and Intensive care[J].World J Crit Care Med，2015，4（1）：89-104.

[10] Shengsuo Zhang，Xinmin Wu，Hang Guo，et al.Thoracic epidural anesthesia improves outcomes in patients undergoing cardiac surgery:meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Med Res，2015，20（1）：25.

[11] 田阿勇，王以亮，馬虹，等.全身麻醉復合硬膜外麻醉對老年男性患者術后早期認知功能的影響[J].中國醫科大學學報，2014，43（3）：252-254.

[12] 閆立雯，司斯，周正旭，等.丙泊酚靜脈注射及復合硬膜外麻醉對犬手術鎮痛效果的評價[J].中國獸醫雜志，2014，50（4）：56-58.

[13] Yuko Isoyama-Shirakawa，Katsumasa Nakamura，Madoka Abe.Caudal epidural anesthesia during intracavitary brachytherapy for cervical cancer[J].J Radiat Res，2015，56（3）：583–587.

[14] 王斌，李軍，后瑞淼，等.全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者心輸出量影響[J].浙江臨床醫學，2016，18（7）：1224-1226.

[15] 薛曉申.全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者應激及炎性反應的影響[J].現代中西醫結合雜志，2015，24（29）：3278-3280.

[16] Zeynep Nur Orhon，Emine Nursen Koltka，Sibel Devrim.Epidural anesthesia for pilonidal sinus surgery:ropivacaine versus levobupivacaine[J].Korean J Anesthesiol，2015，68（2）：141-147.

[17] 姜衛榮，蔣士新.胃癌患者行全身麻醉復合硬膜外麻醉對術后鎮痛的影響[J].現代消化及介入診療，2016，21（2）：305-307.

[18] Antonio Siniscalchi，Lorenzo Gamberini，Role of epidural anesthesia in a fast track liver resection protocol for cirrhotic patients-results after three years of practice[J].World J Hepatol，2016 8（26）：1097–1104.

[19] 王海峰.腹腔鏡膽囊切除術患者行全身麻醉復合硬膜外麻醉對血栓素A2、血漿內皮素和免疫功能的影響研究 [J].中國內鏡雜志，2016，22（1）：70-75.

[20] Fei Xiao，Wen-Ping Xu，Yin-Fa Zhang.The Doseresponse of Intrathecal Ropivacaine Co-administered with Sufentanil for Cesarean Delivery under Combined Spinalepidural Anesthesia in Patients with Scarred Uterus[J].Chin Med J (Engl)，2015，128（19）：2577–2582.

[21] 朱紅，蔡洪濤.腰硬聯合麻醉對老年腹部手術患者氧代謝及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響觀察[J].中國醫藥導刊，2017，19（6）：547-548.

[22] 王瑞，孫雙春.目標導向的液體治療在全麻復合硬膜外麻醉的老年患者結腸癌根治術中的應用[J].陜西醫學雜志，2016，45（12）：1643-1645.

[23] 馬杰.不同麻醉方式對感染休克患者氧代謝及血流動力學的影響 [J].海南醫學院學報，2016，22（16）：1895-1897，1900.

[24] 于魯源，陳素麗.氣管插管全麻復合硬膜外麻醉對結腸癌患者術后肺部感染的影響[J].現代消化及介入診療，2016，21（2）：287-289.

[25] 趙軍，成鵬，張小虎，等.全麻復合硬膜外麻醉用于老年嗜鉻細胞瘤手術及對機械通氣的影響[J].廣西醫科大學學報，2016，33（5）：805-808.