某院248例麻疹患兒的臨床特征

姚婷新，谷 芬，廖亦男，于四景

(湖南省兒童醫院，湖南 長沙 410007)

麻疹是由麻疹病毒(measles virus)引起的發病率高、具有潛在致命風險、疫苗可預防的急性呼吸道乙類傳染病。世界衛生組織西太平洋地區確定了包括我國在內的2012年消除麻疹的目標[1]，由于麻疹潛伏期癥狀不典型，早期易誤診，而導致傳播性強，部分患者合并反復呼吸道感染，就診過程易感染，且合并嚴重并發癥，病死率高，嚴重威脅兒童生命健康，因此，需要進一步加強有力措施減少麻疹的發病和傳播。故本研究回顧性分析2016年1月1日—6月30日某省兒童醫院感染科確診并住院的248例麻疹患兒的臨床特征，為臨床診治麻疹提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日—6月30日某省兒童醫院感染科確診并住院治療的248例麻疹患兒為研究對象。麻疹的診斷標準及分型參照《傳染病學》(第四版)，麻疹抗體IgM陽性。

1.2 研究方法 收集248例麻疹患兒的一般人口學信息、臨床特征和實驗室檢查結果、患兒疾病的治療和轉歸等。根據患兒月齡分為≤9月齡組和>9月齡組，比較兩組患兒主要臨床特征和轉歸。

1.3 統計分析 應用SPSS 10.0軟件處理數據，計數資料以百分比表示，兩樣本間率的比較采用χ2檢驗 ，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共調查248例麻疹患兒，其中男性169例，女性79例。平均年齡為18.2月齡(2～112月齡)；≤9月齡組患兒98例(其中<3月齡13例)，>9月齡組患兒150例。

2.2 麻疹疫苗接種史和接觸史 248例麻疹患兒中有6例接種1次麻疹疫苗，242例未接種麻疹疫苗。有明確麻疹接觸史者20例、否認麻疹接觸史8例、麻疹接觸史不詳者220例。98例患兒因發熱、咳嗽等原因在入院前15日內于門診就診。

2.3 臨床表現 248例麻疹患兒均有發熱、皮疹、咳嗽等癥狀，83.06%麻疹患兒體溫>39℃，平均熱程為7.8(2～32) d，其中熱程>14 d的共有20例患兒。 24例麻疹患兒表現為不典型皮疹，先出疹后發熱；其中12例皮疹先發于軀干部，3例皮疹先發于四肢，9例患兒皮疹順序典型，但形態不典型，表現為猩紅熱樣皮疹。25例重癥麻疹患兒中有19例患兒皮疹呈暗紅色并很快融合成片，6例患兒皮疹稀疏，出至大腿根部后未往下出疹。見表1。

表1248例麻疹患兒主要臨床表現

Table1The main clinical manifestations of 248 children with measles

臨床表現例數構成比(%)發熱峰值(℃) 38～4216．93 39～14558．47 40～5321．37 41～4283．23皮疹 典型22490．32 不典型249．68柯氏斑22088．71咳嗽248100．00聲嘶5321．37腹瀉6225．00畏光流淚3413．71

2.4 兩組麻疹患兒主要臨床特征及轉歸分析 兩組患兒主要并發癥為肺炎，占93.95%。≤9月齡組患兒聲嘶、嗆咳、喉炎、心衰竭的發生率較>9月齡組患兒高，差異均有統計學意義(均P<0.05)；≤9月齡組典型皮疹、柯氏斑、畏光流淚、呼吸衰竭、重癥麻疹的發生率較>9月齡組患兒低，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組患兒治愈例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.5 實驗室檢查結果

2.5.1 外周血檢查結果 248例麻疹患兒中有41例患兒外周血白細胞>10×109/L，39例患兒外周血白細胞<4×109/L；148例患兒血沉升高(>15 mm/h)；40例患兒降鈣素原升高(>0.5 ng/mL)。

2.5.2 痰呼吸道病原檢測結果 33例麻疹合并肺炎的患兒痰培養檢出病原菌46株，主要為肺炎鏈球菌13株(28.26%)，鮑曼不動桿菌4株(8.70%)，大腸埃希菌、瓊氏不動桿菌各3株(各占6.52%)，表皮葡萄球菌2株(4.35%)等。咽拭子PCR聯合原位雜交法檢測出肺炎支原體36株。

2.5.3 影像學檢查 248例麻疹患兒X線胸部平片檢查報告中有233例(93.95%)為肺炎，15例(6.05%)為支氣管炎，4例(1.61%)為縱隔積氣，3例(1.21%)為節段性實變不張，2例(0.81%)為氣胸。

表2不同月齡組麻疹患兒臨床特征及轉歸比較

Table2Clinical features and prognosis in different month-age groups of children with measles

特征≤9月齡組(n=98)>9月齡組(n=150)χ2P發熱>39℃80(81．63)126(84．00)0．2360．729典型皮疹78(79．59)146(97．33)21．3450．000柯氏斑80(81．63)142(94．67)10．7300．001聲嘶80(81．63)98(65．33)7．7730．006嗆咳78(79．59)90(60．00)10．4120．001腹瀉82(83．67)121(80．67)0．3610．615畏光流淚56(57．14)131(87．33)29．1300．000肺炎89(90．82)144(96．00)2．8030．108支氣管炎9(9．18)6(4．00)2．8030．108喉炎30(30．61)23(15．33)28．2350．004呼吸功能不全5(5．10)11(7．33)0．4890．602呼吸衰竭0(0．00)9(6．00)6．1010．013心衰竭5(5．10)1(0．67)4．9390．037重癥麻疹4(4．08)21(14．00)6．4330．016治愈例數97(98．98)148(98．67)0．0491．000

2.6 治療與轉歸 25例重癥麻疹患兒加用丙種球蛋白400 mg/(kg·d)靜脈滴注，1次/天，連用3～5 d。 6例麻疹合并心衰竭患兒使用西地蘭和地高辛治療；8例麻疹患兒并發急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，3例麻疹患兒有肺實變，2例麻疹患兒有張力性氣胸。16例麻疹合并呼吸功能不全患兒，使用無創呼吸機輔助(continuous positive airway pressure, CPAP)治療。9例麻疹合并呼吸衰竭患兒，予有創呼吸機輔助治療；其中6 例好轉出院，3例治療無效死亡。

3 討論

麻疹是由麻疹病毒感染引起的一種具有高度傳染性的呼吸道傳染病。2010年之前中國麻疹病例數常年居世界首位[2]，90%以上易感者暴露后發病。相關研究[3]表明從3月齡開始嬰兒母傳抗體保護作用消失，使得3～8月齡嬰兒之間存在一個易感窗口期，小月齡嬰兒麻疹高發。本資料顯示≤9月齡的麻疹人數占39.52%，說明母體傳給嬰兒的有效抗體不足；馬瑞等[4]報道僅9%嬰兒至6個月時體內還存有足夠效價的保護性抗體，難以保護8月齡以下的嬰兒。張自芳[5]建議將麻疹疫苗提前接種或將育齡婦女加強免疫麻疹疫苗以控制小月齡兒童麻疹發病率，但有報道[6]顯示，6月齡嬰兒對麻疹疫苗體液免疫應答存在缺陷和不良反應等問題而限制其使用。本資料中顯示>9月齡麻疹患者高達60.48%，與未進行疫苗接種有關。通常情況下，保護易感者，仍是通過建立較高的人群免疫力，降低整體發病水平以減少傳染源，同時減少暴露機會以避免嬰兒發病[7]。本研究資料中6例患兒在8月齡時接種過1次麻疹疫苗而罹患麻疹，其中有3例為9月齡時發病，考慮可能為接種麻疹疫苗時患兒已被麻疹病毒感染，處于潛伏期且自身免疫反應差；有3例為3歲時發病，考慮為初次免疫成功后，隨著時間的推移，抗體滴度逐漸下降，故達不到保護效果。因此，可考慮對麻疹易感患兒進行第2針次的常規免疫。

本組病例臨床表現中仍以典型麻疹為主，絕大部分患兒有典型的發熱、皮疹、卡他癥狀。>9月齡患兒皮疹以典型皮疹為主，以往研究[8]中輕癥麻疹皮疹稀少，本組病例中，重癥麻疹患者有6例皮疹表現為稀疏散在，皮疹輕，而呼吸道癥狀極其危重，考慮為患者有反復呼吸道感染病史，在患麻疹前有糖皮質激素使用史，免疫應答受抑制或本身免疫功能低下，導致皮疹表現不典型。麻疹患者發熱以高熱為主，但高熱驚厥比例不高；肺部是麻疹最易受損的靶器官。肺炎仍是麻疹最常見的并發癥，與有關報道[9]結果一致。≤9月齡患兒皮疹不典型相對>9月齡患兒較多，并發呼吸衰竭至重癥肺炎相對較少，其可能的原因是母傳抗體效價低、弱，不足以保護患兒不發病，但可減輕病情，使臨床表現輕微而不典型，因而極易被臨床醫生誤診，而其易并發心衰竭，提示我們在治療嬰兒時需注意預防心衰竭。

本研究中部分患者白細胞、血沉、降鈣素原升高考慮與合并細菌感染有關。麻疹病毒本身不引起白細胞升高，但患兒病情危重，機體處于應激狀態，腎上腺皮質激素大量釋放，引起外周血白細胞大量釋放，白細胞顯著升高。此外，當機體合并細菌感染，白細胞也可升高[10]。感染麻疹后，麻疹病毒本身又可引起CD4、CD8T淋巴細胞水平下降[11]且并發嚴重耐藥菌感染，使白細胞、血沉、降鈣素原明顯升高，與本文研究結果一致。本研究中痰培養檢出病原菌前5位依次為肺炎鏈球菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、瓊氏不動桿菌、表皮葡萄球菌，與文獻[12]結果相似。本研究中肺炎支原體感染率達14.52%，與先前研究[13]結果顯示麻疹病原學中肺炎支原體僅占0.64%不同，提示麻疹患者合并肺炎支原體感染有增長趨勢，引發咳嗽癥狀加重，肺炎患者合并癥中需注意肺炎支原體的感染。

本研究中，麻疹合并呼吸衰竭患者，其大多表現為出疹后仍有持續發熱，合并耐藥細菌、真菌感染。據報道[10]有基礎疾病、白細胞升高、有嚴重呼吸道并發癥是麻疹患兒死亡的獨立危險因素；麻疹重癥肺炎易并發ARDS，其病死率高達50%左右；麻疹并發ARDS出現氣胸時病死率將大大提高[14]；本研究中麻疹患兒合并ARDS 8例，張力性氣胸2例，死亡3例。提高患兒身體素質，積極防治基礎疾病，有望降低麻疹病死率[15]。嚴重呼吸道并發癥是麻疹患兒死亡的危險因素之一；本研究中16例重癥麻疹患者在疾病初期出現低氧血癥時即給予CPAP，同時使用強有力廣譜抗菌藥物，使病情及早得到控制，未進一步進展至呼吸衰竭；>9月齡患兒并發重癥肺炎比例高，但轉歸無差異，說明盡早發現重癥病例，及時使用CPAP，可提高治療成功率。

加強麻疹疫苗接種率，了解麻疹的臨床特征，同時加強對麻疹的早期識別能力及并發癥的診斷和治療，重視麻疹合并癥及基礎疾病的救治，預防控制麻疹暴發流行，最終實現消滅麻疹的目標。

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