預防顱腦手術患者術后顱內感染的成本效益分析

趙 瑤，喬美珍，陳 凱，錢雪峰，劉明星，金美娟

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006)

醫院獲得性感染(healthcare-associated infections，HAI)是世界范圍內最常見影響安全的不良事件。手術部位感染(surgical site infection，SSI)是最常見的醫院感染類型，并且影響了高達三分之一的外科手術患者[1]。顱腦手術后醫院感染約占全部醫院感染的15%，占外科患者醫院感染的35%～40%，其發生率為4%～9%[2-3]。一旦發生顱內感染，會增加患者痛苦，嚴重者可危及生命，同時延長住院天數[4]，增加醫療支出[5-6]。大部分醫院感染可以預防，做好感控能夠縮短住院時間，減輕患者痛苦，降低經濟損失，提高醫療質量，樹立良好品牌[7]，但同時醫院感染控制工作需要投入人力、物力成本。本研究擬對神經外科SSI預防和控制的投入和產出進行成本效益分析，為醫院和醫院感染管理提供衛生經濟學和感染控制的資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性調查2014年6月1日—2015年5月31日神經外科所有顱腦手術患者，對術后顱內感染患者和未感染者按照下列條件進行1∶1配比。配比條件:入院日期相近(±3個月)、年齡相差±5 歲、性別、住院科室、出院第一診斷，手術情況相近(手術名稱、切口類型、ASA評分)。當多例對照病例符合配比條件時，選擇年齡與病例組相差最小的入組，年齡也相同時優先選擇手術日期最相近者，最終103例顱腦手術后顱內感染患者53例配比成功。

1.2 顱內感染的診斷標準 以衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》和2013版神經外科重癥管理專家共識[8]為診斷依據。

1.3 研究方法 在某三級甲等綜合性醫院擁有100張床位的神經外科3個病區開展回顧性調查，利用醫院感染監測系統將神經外科所有患者的信息導入Excel，所有發生術后顱內感染的患者進行配對，采用1∶1配比的病例對照研究，并同時填寫綜合醫院醫院感染直接經濟損失調查表，內容包括姓名、病歷號、性別、年齡、住院天數、入院危重程度、基礎疾病以及患者的住院費用(床位費、護理費、西藥費、中草藥費、中藥費、放射費、化驗費、輸氧費、輸血費、診療費、手術費、其他費用)。所有的醫療費用信息從信息科獲得。比較兩組各類醫療費用和住院天數。根據感染率、手術量、每例患者的醫療支出計算每年因顱腦手術后顱內感染增加的醫療支出，因發生感染而少收治的患者數和減少的收入進而推算神經外科SSI預防與控制項目帶來的收益。

1.3.1 直接醫療費用[9]即患者在疾病診療過程中，直接支付給醫療機構的掛號費、西藥費、化驗費、診療費、手術費、床位費、護理費等。

1.3.2 增加醫療支出[6]計算公式：年手術例數×感染率×(感染患者平均醫療支出-未感染患者平均醫療支出)。

1.3.3 估算每年因發生感染而少收治的患者數[6]計算公式：[年手術例數×感染率×(感染患者平均住院天數-未感染患者平均住院天數)]/每例未感染患者的平均住院天數。

1.3.4 減少收治患者而減少的收入[6]計算公式：減少收治患者數×未感染患者平均醫療支出×利潤率。

1.3.5 成本-效益分析 成本-效益分析[10]通過比較備選方案的全部預期效益和全部預期成本的現值，評價備選方案，作為決策者選擇計劃方案和決策時的參數和依據的一種方法。主要內容是研究效益是否超過資源消耗的機會成本，只有效益不低于機會成本的方案才是可行方案。本研究采用效益-成本比率法(benefit-cost ratio，BCR)對效益現值總額和成本現值總額進行比較。計算公式：BCR=B/C (式中：B為效益，C為成本)。

1.3.5.1 效益 效益是指項目實施后減少的經濟損失，本研究包含因感染增加的醫療支出和因減少收治患者損失的利潤。

1.3.5.2 醫院建立和維持感染控制項目的成本 即實施建立和維持感染控制項目需投入的成本。結合實際開展神經外科SSI預防與控制項目經驗，成本包括醫院感染管理專職人員、感染監控醫生和感染監控護士各1名的人力成本，物資設備和采樣檢測、信息系統維護和SSI預防控制措施落實需要耗材的成本。

1.4 統計學方法 應用SAS 9.0統計軟件進行分析，因數據為非正態分布計量資料，采用中位數和四分位數間距[M(P25,P75)]進行描述性分析，兩組各項費用的比較采用非參數檢驗(Wilcoxon檢驗)，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2014年6月1日—2015年5月31日共進行顱腦手術1 917例，發生顱腦手術后顱內感染103例，按照上述條件配對成功53對。病例組男性33例，女性20例，NISS評分0分17例(32.1%)，NISS評分1分30例(56.6%)，NISS評分2分6例(11.3%)。

2.2 住院時間 對照組住院時間為16(12,19)d，病例組住院時間比對照組長9 d，即25(20,32)d，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.001)。

2.3 住院費用情況 病例組住院總費用為96 150.6(69 415.0,153 079.6)元，高于對照組的59 438.6(50 092.6,77 336.4)元(P<0.001)。發生開顱手術后顱內感染的患者醫療支出平均增加36 712.0元。將住院費用分解后，顯示居前5位的依次為西藥費、手術費、治療費、檢查費、化驗費。發生感染的患者各項費用均高于未感染的各項費用。見表1。顱腦手術后顱內感染增加患者的醫療費用，延長住院時間。將費用平均到每床日卻無差異，病例組平均每日費用為3 925.1(2 771.3,5 663.8)元，對照組為3 748.8(3 068.2,5 814.4)元。

表1 顱腦手術后顱內感染與未感染患者各項住院費用比較

注：各項費用均為非正態分布資料，結果以M(P25,P75)表示

2.4 因感染導致的直接經濟損失

2.4.1 每年增加醫療支出 參考本研究結果，顱腦SSI發生率為5.4%，每年有1 917例開顱手術，發生顱內感染103例，感染患者平均醫療費用為96 150.6元，未感染的患者平均醫療費用為59 438.6元，因此，每例感染患者的平均醫療費用增加36 712.0元，每年增加的醫療支出將達3 781 336.0元。

2.4.2 每年減少收治患者數 該神經外科擁有100張床位，一年1 917例開顱手術，有103例患者發生SSI，SSI發生率為5.4%。感染患者平均住院25 d，未感染患者平均住院16 d，因感染延長的總住院天數為927 d，若按每位患者平均住院16 d，將少收治58例住院患者。

2.4.3 因減少收治患者而減少的收入 若每例按照對照組醫療費用59 438.6元計算，58例患者的費用可達3 447 438.8元。根據《2012中國衛生統計年鑒》[11]中2011年各類醫療機構收入與支出表格中顯示，醫院總收入為124 513 803萬元，總支出為119 797 385萬元，結余4 716 418萬元，結余率為3.8%，姑且利潤率按3.8%計算可知少收的58例患者給醫院損失的利潤為131 002.7元。

2.5 神經外科SSI預防與控制的成本

2.5.1 專職醫院感染監控人員 負責每年監測方法與控制方案的制定、監測表格的制作、監測過程中質量控制、環境衛生學監測、感染患者的診斷、監測資料的總結與反饋工作。以年薪10萬，按約占全部工作時間1/3計算，則專職人員成本=100 000×1/3=33 333元。

2.5.2 醫院感染監控兼職人員 協助醫院感染監控專職人員做好醫院感染監控工作，如臨床醫院感染監控醫生、醫院感染監控護士。醫生年收入16萬，約占全部工作時間1/20，護士以年收入12萬，工作時間的1/10投入預防感染控制工作，則醫院感染監控醫生成本=160 000×1/20=8 000元；醫院感染監控護士成本=120 000×1/10=12 000元。

2.5.3 物資設備和監測采樣費用 物資設備(包括計算機、打印機的折舊費，紙張費、水電費等)和環境衛生學采樣費用(包括空氣采樣、物體表面采樣、試劑購買、微生物鑒定等)每年2000元。

2.5.4 信息系統維護費 醫院感染相關信息系統的維護費每年1.75萬，SSI監測按照所有系統的1/10計算，維護費用需1 750元。

2.5.5 預防控制措施的成本 手衛生的成本：根據病區物資申領系統得知病區一年的快速手消毒劑和皂液總額為12 000元。皮膚消毒：一個35張床位的病區，一年700例手術量，則使用2%葡萄糖洗必泰術前皮膚消毒需要成本為4.6×700=3 220元。由上合計得知維持醫院感染預防與控制措施的成本為72 303元。

2.6 神經外科SSI預防與控制項目的效益-成本比分析 若對有35張床位，年手術量700例的病區實施感控項目，預期SSI發生率降低5%時，產生的效益能夠支付成本投入(效益成本比為1.0)。當發生率降低20%～30%時，效益成本比可達到4～6。見表2。

表2 神經外科SSI預防與控制項目的效益-成本比

3 討論

SSI是外科手術患者最常見的并發癥之一，是增加醫療支出、延長患者住院時間的重要原因。2014年 Anderson等[12]報道數據顯示，每年發生SSI 160 000～300 000例，占醫院感染的20%，延長住院時間7～11 d，造成經濟損失高達35億～100億美元，感染病原體和類型不同增加的醫療支出不同。感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引發SSI增加的支出約為61 681美元[13]。英國每年因SSI支出的費用約6 200萬英鎊[14]。我國一項193所醫院的調查[15]結果顯示，HAI發生率為5.22%，SSI居第三位(占11.9%)。每例SSI增加的醫療費用為5 849.04～17 349元。

2012年周炯[6]報道顯示，顱腦SSI的醫療總花費為53 704.01元，顱腦手術未感染的醫療總花費32 389.33元，增加醫療支出21 314.68元，住院時間分別為29、17.25 d。2015年王桂明等[16]研究結果與之基本一致，神經外科發生感染和未感染的患者住院總費用分別為54 824.47、35 661.97 元，兩組的住院時間分別為30.5、19.0 d。本研究顯示兩組的醫療總費用分別為96 150.6、59 438.6元，均高于上述兩組數據，延長住院時間9 d，與陳文森等[17]報道相近。費用升高，一方面與國內經濟上漲，地域差異有關；另一方面因顱腦手術感染，診斷較難，不易明確，常聯合用藥，且治療時間長，花費很高。將醫療費用分解后，病例組各類費用均高于對照組，其中西藥費、手術費、治療費、檢查費在感染患者的費用所占比例明顯增加，與研究[15-16]一致。原因可能是顱內感染發生后，往往被迫使用貴重的抗菌藥物和其他藥品，且療程長，導致西藥費猛漲。檢查、化驗頻率因感染而增加，一是查找感染原因，二是確定治療是否有療效。治療費、診療費、護理費等因感染和住院時間延長而上漲。本研究中中西藥的構成比從39.6%上升至48.8%，而在王桂明等[16]調查中從45.1%上升至59.2%，周炯[6]調查中從 20.7%上升至37.3%，結果均不同。可能與時間不同、地域差異、藥品特性和相關制度不完善有關。

美國一個經典的感染控制成本效益分析研究顯示，一個有效的感染控制項目開展感染監測與控制工作，可將醫院感染的發生率降低32%，而醫院感染率降低6%所節省的費用就足以支付感染控制項目的成本[18]。國內研究[6]顯示，顱腦SSI患者數減少5%時效益成本基本持平(效益成本比為1.04)；當減少30%時，效益成本比將達到6.21。本研究結果顯示：實施預防顱腦SSI預防控制項目，若感染率降低10%，其效益-成本比為2，預防控制項目投入1元，可以獲得2元的收益，提示實施手衛生和使用2%葡萄糖洗必泰術前皮膚消毒等預防控制措施，獲得的效益遠大于所花費的成本。

目前，在我國的醫療政策和付費模式下，醫院感染所造成的額外費用由患者自行支付或由醫保負擔，增加了患者的經濟負擔、浪費了醫療資源。隨著現代醫學技術的不斷進步和醫療體制改革的深化，我國也可能像美國一樣，對選定的醫院感染不再報銷，而由醫院承擔，那么醫院感染的預防控制和管理必將獲得巨大的社會效益和經濟效益。

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