神經(jīng)外科清潔手術(shù)患者醫(yī)院感染的經(jīng)濟損失

向珮瑩，莫澤珣，王 艷，潘澤英，朱會英，羅愛武

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

醫(yī)院感染是目前一個嚴重的全球性公共問題，既影響到發(fā)達國家，也影響到資源貧乏的國家。全球每年有數(shù)以萬計的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)時發(fā)生感染，使其治療、護理變得復(fù)雜，也給患者帶來了原發(fā)病以外的痛苦，影響原發(fā)病的治療效果，延長了住院時間，并且由此產(chǎn)生高額的醫(yī)療費用，給患者造成沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。在美國每年至少有170萬患者發(fā)生醫(yī)院感染，每年用于治療醫(yī)院感染的費用估計約98億美元[1]。我國因醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟損失每年可達100億～150億人民幣，其造成的間接經(jīng)濟損失更是無法估計[2]。神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，每年發(fā)生的醫(yī)院感染發(fā)病率約在8.91%～40.50%之間[3-6]，但對于神經(jīng)外科術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟損失研究的報道較少見。因此，對我院神經(jīng)外科2014年1月—2016年12月行清潔手術(shù)患者的醫(yī)療費用和住院時間進行分析，旨在評估神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染的經(jīng)濟損失情況，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2014年1月—2016年12月神經(jīng)外科清潔手術(shù)(Ⅰ類切口手術(shù))的開顱患者的臨床資料。納入標準：(1)手術(shù)切口類型是Ⅰ類切口手術(shù)；(2)住院期間行開顱手術(shù)；(3)半年內(nèi)未做過腦部手術(shù)的患者。排除標準：(1)內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段進行手術(shù)的患者；(2)死亡或因各種原因提早出院的患者；(3)年齡小于18歲和大于60歲患者。將期間發(fā)生單部位醫(yī)院感染的151例患者作為病例組，采取年齡頻數(shù)匹配的病例對照方法，在同期未發(fā)生醫(yī)院感染的患者中隨機抽取相應(yīng)的151例患者作為對照組。兩組患者年齡段分組如下：18～20歲8例，21～30歲35例，31～40歲31例，41～50歲37例，51～60歲40例。病例組平均年齡為(39.98±12.23)歲，對照組平均年齡為(40.11±12.32)歲。病例組男性81例，女性70例；對照組男性80例，女性71例。兩組患者在性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 醫(yī)院感染診斷標準 嚴格參照衛(wèi)生部 2001 年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》作為判斷醫(yī)院感染的依據(jù)。

1.3 研究方法 通過病案系統(tǒng)提取2014—2016年神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者的費用使用情況，包括住院費、治療費、放射化驗等各項檢查費、手術(shù)費、輸血費等。從廣州統(tǒng)計信息網(wǎng)獲取2015年《城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年均工資》為81 171元(因2016年暫未公示，所以本次研究以2015年的標準作為三年的年均工資)，計算間接經(jīng)濟損失。根據(jù)本院情況陪人費180元/天，患者的伙食費30元/天，計算人均非醫(yī)療費用。

1.4 經(jīng)濟損失的計算公式 (1)神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者人均醫(yī)院感染經(jīng)濟損失=人均直接經(jīng)濟損失+人均間接經(jīng)濟損失；(2)人均直接經(jīng)濟損失=人均醫(yī)療費用+人均非醫(yī)療費用；(3)人均間接經(jīng)濟損失=誤工日(病例組比對照組多住院的日數(shù))×人均國民收入/365天。

1.5 統(tǒng)計分析 將所收集的資料整理后利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。患者性別、基礎(chǔ)疾病等計數(shù)資料采用卡方檢驗；數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗提示，住院費用和住院日數(shù)屬于偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)描述，病例組和對照組的比較采用秩和檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病情況 根據(jù)納入排除標準，2014年1月—2016年12月神經(jīng)外科收治患者共801例，其中男性436例，女性365例；年齡18～60歲，平均(41.37±11.64)歲；住院日數(shù)為3～311 d，中位數(shù)為20 d；發(fā)生醫(yī)院感染194例、245例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為24.22%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為30.59%，其中發(fā)生單部位醫(yī)院感染的患者151例，單部位醫(yī)院感染發(fā)病率為18.85%。

2.2 各單部位感染患者住院費用和住院日數(shù)比較 感染部位總費用(中位數(shù))位居第一的是呼吸系統(tǒng)，其次為泌尿系統(tǒng)、手術(shù)部位和血液系統(tǒng)；住院日數(shù)(中位數(shù))位居第一的是泌尿系統(tǒng)，其次是呼吸系統(tǒng)、手術(shù)部位和血液系統(tǒng)。見表1。

表1各單部位感染患者住院費用和住院日數(shù)的比較

Table1Comparison of hospitalization expense and length of hospital stay in patients with each single site infection

感染部位感染例數(shù)(n=151)構(gòu)成比(%)總費用中位數(shù)(元)住院日數(shù)中位數(shù)(d)呼吸系統(tǒng)3321．85139778．8035泌尿系統(tǒng)1711．26115605．0042手術(shù)部位9764．24101885．0029血液系統(tǒng)42．6581250．5317

2.3 兩組患者住院費用和住院日數(shù)比較 病例組總費用中位數(shù)為110 181.00元，對照組總費用為60 398.00元，平均每例患者增加了49 783.00元，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=10.037,P<0.05)。兩組中藥費和其他費相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，其余費用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。病例組住院日數(shù)中位數(shù)為30 d，對照組為18 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=8.680,P<0.05)。

表2病例組和對照組各項住院費用比較(中位數(shù)，元)

Table2Comparison of each hospitalization expense between case group and control group (median, yuan)

費用項目病例組(n=151)對照組(n=151)中位數(shù)差值ZP特檢費6715．505385．871329．63-3．2490．001輸血費0．000．000．00-3．935<0．001放射費110．0060．0050．00-5．019<0．001西藥費35483．2216854．7218628．50-9．396<0．001手術(shù)費7812．997065．00747．99-3．726<0．001護理費1033．70487．02546．68-8．433<0．001治療費44602．8026263．1818339．62-8．322<0．001檢驗費4458．001535．002923．00-11．312<0．001床位費1690．00910．00780．00-9．423<0．001中藥費0．000．000．00- - 其他費0．000．000．00- -

2.4 醫(yī)院感染經(jīng)濟損失 根據(jù)經(jīng)濟損失的計算公式可得，人均直接經(jīng)濟損失49 993元(人均醫(yī)療費用49 783元，人均非醫(yī)療費用210元)，人均間接經(jīng)濟損失2 668.64元(人均年工資81 171元/365天×12天)。因此，神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者人均醫(yī)院感染經(jīng)濟損失52 661.64元，3年151例醫(yī)院感染患者造成的經(jīng)濟損失達7 951 907.64元。

3 討論

神經(jīng)外科患者以腦部創(chuàng)傷、腦部腫瘤、腦出血等疾病為主，開顱手術(shù)的治療方式已成為解決病患的優(yōu)先選擇方式。但是，開顱手術(shù)屬于侵入性操作，手術(shù)過程中將會破壞人體正常的血腦屏障，給患者帶來一定的感染風(fēng)險。本研究對Ⅰ類切口手術(shù)的開顱患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)單部位感染以手術(shù)部位為主，占64.24%，其次為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。汪能平[7]編寫的《醫(yī)院感染病診斷》一書中提及：醫(yī)院獲得性細菌性腦膜炎是嚴重的感染性疾病，其發(fā)病率居中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染之首。可見，對于神經(jīng)外科來說，手術(shù)部位感染的風(fēng)險很高，而且因為手術(shù)涉及顱腦重要器官，一旦發(fā)生深部感染或器官腔隙感染則多為較重感染，這對患者日后腦部功能的恢復(fù)，甚至是導(dǎo)致死亡都有密切聯(lián)系[8]。而且醫(yī)院感染的發(fā)生還造成了巨大醫(yī)療費用的損失，因此，做好手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制顯得尤為重要。

發(fā)生醫(yī)院感染所造成的經(jīng)濟損失是巨大的[9]。本組調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸道感染患者的平均總費用最高，血流感染患者最低，與殷環(huán)等[10]研究結(jié)果不同，文獻中醫(yī)療費用中位數(shù)最高的是手術(shù)部位感染，其次是血流感染和下呼吸道感染。但是，呼吸道感染依然是導(dǎo)致經(jīng)濟損失的主要組成部分，賈會學(xué)等[11]對中國68所綜合醫(yī)院感染的經(jīng)濟損失進行調(diào)查，呼吸道感染導(dǎo)致的經(jīng)濟損失位居第二。因此，下一步的防控重點要關(guān)注呼吸道的管理，尤其是對使用呼吸機、有氣管切開的患者應(yīng)加強呼吸機的使用評估、吸痰拍背等護理及無菌操作。從兩組各項住院費用中位數(shù)比較結(jié)果顯示：除中藥費和其他費比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，總費用、特檢費、輸血費和放射費等其余費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。病例組比對照組的總費用中位數(shù)增加了49 783元，與馮瑞[12](感染組比對照組平均每人多支付 30 300.83元)研究比較總費用明顯增多，考慮可能與物價上漲、通貨膨脹以及調(diào)查時間和醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平等因素有關(guān)。其中，兩組治療費和西藥費中位數(shù)比較差值增多幅度較大，與李海峰等[13]研究結(jié)果相同。考慮主要原因是發(fā)生感染的患者會比普通患者采取更多的注射、吸痰、物理降溫等治療措施，對于顱內(nèi)感染的患者還需多次行腰椎穿刺留取腦脊液，明確感染的病原菌。所以，診療操作的增多，治療費用也隨之升高。另外，對于顱內(nèi)感染的患者而言，普通抗菌藥物不能通過血腦屏障，而且醫(yī)院獲得性感染的病原菌主要為多重耐藥菌或泛耐藥菌，治療難度較大，因此，選用的抗感染治療藥物多為限制級、特殊使用級的抗菌藥物。此類藥物價格昂貴，是造成西藥費較高的主要原因。

神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者每發(fā)生1例單部位醫(yī)院感染，造成的直接經(jīng)濟損失是49 993元，高于其他研究結(jié)果[14-15]。若包括陪人費、伙食費和誤工費，人均醫(yī)院感染經(jīng)濟損失高達52 661.64元，3年151例單部位醫(yī)院感染患者造成的經(jīng)濟損失共達7 951 907.64元。部分費用目前由患者、醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)，但在美國的醫(yī)療保險公司與醫(yī)療救助服務(wù)中心已經(jīng)停止對部分醫(yī)院感染引起的疾病付費，說明原保險公司應(yīng)支付的費用將由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，對醫(yī)院的經(jīng)濟發(fā)展是沉重的打擊。我國隨著醫(yī)療保險體制改革的不斷深入，按病種、按人頭付費方式是大趨勢，由感染造成的額外費用也將轉(zhuǎn)嫁給患者或醫(yī)院。因此，做好感控工作，對患者、醫(yī)院都是“雙贏”。

術(shù)后感染的發(fā)生使患者住院時間明顯延長。本研究結(jié)果顯示，病例組比對照組平均住院日數(shù)延長12 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。從各感染部位患者的平均住院日數(shù)來看，泌尿系統(tǒng)感染的患者住院時間最長。Plowman[16]研究顯示，英國每年因醫(yī)院感染延長住院日數(shù)360萬床日，將導(dǎo)致約16億歐元的經(jīng)濟損失。患者住院時間越長，即暴露于多重耐藥菌較多的醫(yī)院環(huán)境中越久，二重感染的風(fēng)險也就越大。這不僅會影響患者病情的康復(fù)，同時還降低了床位周轉(zhuǎn)率，造成醫(yī)療資源的浪費，影響醫(yī)療質(zhì)量指標，使醫(yī)療資源得不到合理的優(yōu)化配置。

本文局限性為：因樣本量有限，未采用1∶1的病例對照方法選擇對照組，所以無法計算病例組各感染部位導(dǎo)致的直接經(jīng)濟損失(本文只統(tǒng)計了單部位感染的總費用中位數(shù))。在以后的研究中將會通過增加樣本量，進一步深入研究多個醫(yī)院感染部位帶來的經(jīng)濟損失。

綜上所述，控制或減少醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短低效和無效的住院日數(shù)，能大幅度提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，減少患者的經(jīng)濟損失，節(jié)約醫(yī)療資源，有利于提高醫(yī)院管理質(zhì)量和適應(yīng)當前醫(yī)療改革的方案。

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