老年呼吸機相關肺炎患者死亡的危險因素

謝朝云, 熊 蕓, 覃家露, 楊忠玲, 楊 懷

(1 貴州醫科大學第三附屬醫院，貴州 都勻 558000； 2 貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指使用呼吸機進行機械通氣患者，通氣48 h后至停止機械通氣48 h內發生的肺炎，是機械通氣危害較大的并發癥[1]，一旦發生VAP常會造成患者住院時間延長、脫機困難、住院費用增加，甚至死亡，Pinciroli等[2]報道機械通氣患者一旦發生VAP，其病死率增加3～5倍。特別是老年患者由于器官老化、基礎疾病多、免疫力低，采取機械通氣治療可導致下呼吸道直接與外界相通，破壞呼吸道正常生理屏障，增加細菌感染風險，更易發生VAP，且病死率高[3]。因此，了解VAP患者死亡的相關因素，有效減少VAP病死率顯得至關重要。本文旨在探討老年患者VAP死亡相關因素，為臨床預防治療老年患者VAP，降低其病死率提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年4月—2017年2月某院年齡≥60歲且發生VAP的患者。排除標準：(1)年齡<60歲；(2)機械通氣后48 h內發生肺部感染者；(3)入院之前已出現肺部感染者；(4)診斷為肺水腫、肺不張、肺結核與肺部腫瘤等肺部疾病者。

1.2 VAP診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會制定的呼吸機相關肺炎診斷標準[4]進行診斷：(1)使用呼吸機治療48 h后發生的肺部感染；(2)與機械通氣治療前胸片進行比較，肺內出現浸潤陰影或出現新的炎性病變；(3)出現肺部實變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，并同時具有下列條件之一者：①血白細胞計數>10.0×109/L或<4.0×109/L；②體溫>37.5℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；③發病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 研究方法 收集納入病例的性別、年齡、APACHEⅡ評分、器官損傷數目、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分、吸煙史、慢性心肺基礎疾病史、糖尿病史、是否入住重癥監護病房(ICU)、是否深靜脈置管、感染類型、機械通氣時間、是否有多重耐藥菌感染、是否有真菌感染、是否預防性使用抗菌藥物、是否聯用抗菌藥物、是否使用糖皮質激素、血清清蛋白濃度、血糖、血紅蛋白濃度、治療結果是否死亡等資料。

1.4 統計學方法 應用Excel 2013對數據進行預處理，應用SPSS 19.0軟件進行單因素分析和多因素logistic回歸分析，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2011年4月—2017年2月共有老年VAP患者682例，其中男性416例，女性266例；年齡60～83歲，平均年齡(70.60±7.00)歲。682例老年VAP患者中198例患者死亡，病死率為29.03%。

2.2 VAP患者死亡的危險因素分析

2.2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，除性別和預防使用抗菌藥物外，年齡≥70歲、APACHEⅡ評分>15分、GCS評分<7分、吸煙、有慢性心肺基礎疾病、糖尿病、入住ICU、深靜脈置管、感染類型為遲發型、機械通氣時間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、聯用抗菌藥物、使用糖皮質激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數目≥3個、血糖≥10 mmol/L、血紅蛋白濃度<90g/L等18個因素均是老年VAP患者死亡的危險因素(均P<0.05)。見表1。

2.2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的18個變量納入logistic回歸模型進行分析，結果顯示APACHEⅡ評分>15分、機械通氣時間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、使用糖皮質激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數目≥3個、血糖≥10 mmol/L等8個因素是老年VAP患者死亡的獨立危險因素。見表2。

表1 老年VAP患者死亡的單因素分析結果

因素病例數死亡例數病死率(%)χ2P機械通氣時間(d)23．161<0．001 >152068641．75 ≤1547611223．53多重耐藥菌感染39．423<0．001 有2159745．12 無46710121．63真菌感染13．675<0．001 有713447．89 無61116426．84預防使用抗菌藥物0．2930．588 是892831．46 否59317028．67聯用抗菌藥物4．3570．037 是2458333．88 否43711526．32使用糖皮質激素14．526<0．001 是1175143．59 否56514726．02血清清蛋白濃度(g/L)15．163<0．001 <352068139．32 ≥3547611724．58器官損傷數目(個)41．591<0．001 ≥31668148．80 <351611722．67血紅蛋白濃度(g/L)4．9040．027 <90963738．54 ≥9058616127．47血糖(mmol/L)4．1160．042 ≥101746135．06 <1050813726．97

表2 老年VAP患者死亡的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

VAP是最常見和最重要的醫院獲得性肺炎之一，國際醫源性感染控制組織(INICC)報道[5]，對43個國家調查發現VAP發病密度為16.8‰ 左右，尤其是老年患者發病率和病死率較高。同時隨著社會老齡化程度加重，老年住院患者不斷增多，老年VAP患者發病率也呈持續上升趨勢，研究[6-7]顯示，VAP患者的病死率為15%～70%，最高可達76%；由于老年患者常合并較多基礎疾病，組織器官功能退化，免疫力下降，支氣管和肺泡功能下降，呼吸道分泌物不易排出，成為VAP高發人群，而一旦發生VAP將會使患者病情加重，病死率升高。本研究顯示，在682例老年VAP患者中死亡198例，病死率高達29.03%，與Delle等[8]研究結果相似，提示老年VAP患者病死率較高。

單因素回歸分析顯示，除性別和預防使用抗菌藥物外，年齡≥70歲、APACHE Ⅱ評分>15分、GCS評分<7分、吸煙、有慢性心肺基礎疾病、糖尿病、入住ICU、深靜脈置管、感染類型為遲發型、機械通氣時間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、聯用抗菌藥物、使用糖皮質激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數目≥3個、血糖≥10 mmol/L、血紅蛋白濃度<90 g/L等18個因素均可能是老年VAP患者死亡的危險因素；多因素logistic回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評分>15分、機械通氣時間>15 d、多重耐藥菌感染、真菌感染、使用糖皮質激素、血清清蛋白濃度<35 g/L、器官損傷數目≥3個、血糖≥10 mmol/L等8個因素均為老年VAP患者死亡的獨立危險因素。

結果顯示，從病史看，吸煙史、慢性心肺基礎疾病史與糖尿病史均是老年VAP患者死亡的危險因素，長期吸煙、糖尿病高血糖或相對胰島素的缺乏可導致患者免疫功能下降[9]，而伴有慢性心肺基礎疾病等多種合并癥的患者病情較為復雜而嚴重，需要采取機械通氣、深靜脈置管等創傷性診療措施，能為患者治療爭取到寶貴時間，但創傷性診療措施僅是一種支持手段，并未治療原發病，同時帶來VAP等多種并發癥，將增加病死率，使患者治療更為困難，降低藥物治療效果[10]。從使用抗菌藥物情況看，預防使用抗菌藥物并未減少老年患者VAP的發病率與病死率，特別是不合理聯合使用抗菌藥物可能誘導病原菌耐藥性增加，多重耐藥菌感染與真菌二重感染上升，而后者反而引起患者病情進一步惡化，隨后即使糾正抗菌藥物的使用也無法扭轉治療效果，是VAP患者病死率高的危險因素[11]。不同類型VAP患者感染的病原菌及其耐藥性不同，以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，耐藥性較高，更易發生急性呼吸窘迫綜合征、多重耐藥菌感染與二重感染概率較高[12]，ICU環境多重耐藥菌定植較多，加上入住ICU患者病情較重、接受機械通氣、抗菌藥物暴露是多重耐藥菌感染的危險因素[13]，后者同樣是VAP患者死亡的危險因素。使用糖皮質激素、低蛋白血癥、貧血等可使患者免疫功能下降，是VAP易感因素[14]。此外，機械通氣時間長可增加VAP發病率與病死率[15]。

因此，應采取以干預主要危險因素為主的綜合措施減少老年VAP患者的病死率。首先，合理選用抗菌藥物，減少多重耐藥菌感染，避免二重感染；其次，評估APACHE Ⅱ評分與器官損傷情況，重點關注APACHE Ⅱ評分高與多器官功能損傷的患者；再次，及時對機械通氣治療患者進行評估并及時撤管，減少糖皮質激素的使用，糾正低蛋白血癥，控制血糖。

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