某三甲綜合醫(yī)院2010—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果

楊遠秋，陳長蓉，劉 泉，曹啟鸞

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000)

醫(yī)院感染會導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，病死率增加,住院時間延長，患者經(jīng)濟負擔增加[1]。據(jù)文獻[2]報道，醫(yī)院感染造成的額外病死率為4.00%～33.00%，病死率最高的是呼吸機相關(guān)肺炎，因此，各醫(yī)院應(yīng)不斷加強醫(yī)院感染的監(jiān)測。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是在特定的時間內(nèi)對某一特定人群的醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其與之相關(guān)因素的分布狀況進行調(diào)查，從而全面了解醫(yī)院感染現(xiàn)狀、病原菌的檢出、耐藥性及抗菌藥物的使用等情況[3]。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是快速、有效了解醫(yī)院感染現(xiàn)狀的方法，連續(xù)幾年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查所含項目描述及趨勢分析，更能驗證近些年已采取的醫(yī)院感染干預(yù)措施是否有效，為制定今后的醫(yī)院感染工作重點提供依據(jù)[4]。本文對某三甲綜合醫(yī)院2010—2016年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果進行了分析，旨在為有效預(yù)防控制醫(yī)院感染的發(fā)生提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查時間及對象 2010—2016年每年調(diào)查一次，為減少氣候變化可能對醫(yī)院感染率等的影響，調(diào)查時間隨機抽取氣候相近的7～8月份中的某一天，調(diào)查對象為當天0：00—24：00的該院所有住院患者，包括當日出院、轉(zhuǎn)科及死亡的病例，不包括當日新入院的患者。本研究7年共調(diào)查病例8 434例。

1.2 調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查法，由醫(yī)院感染管理專職人員負責組織實施，并抽調(diào)臨床醫(yī)生、護士、職能部門相關(guān)人員配合調(diào)查。調(diào)查前由醫(yī)院感染管理科對所有參加調(diào)查的人員進行統(tǒng)一培訓，以便掌握調(diào)查的目的、方法以及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計等，縮小人為誤差。調(diào)查分組進行，采用床旁調(diào)查和個案調(diào)查相結(jié)合的方法，床旁調(diào)查組負責患者的床旁詢問及查體，個案調(diào)查組負責通過杏林醫(yī)院感染監(jiān)測報告系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)查閱病歷。調(diào)查內(nèi)容包括住院患者是否發(fā)生感染、感染的類型、感染的病原體、抗菌藥物使用情況、追蹤調(diào)查治療性使用抗菌藥物前是否送細菌培養(yǎng)等。調(diào)查后統(tǒng)一填寫全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地制定的調(diào)查表格。由醫(yī)院感染管理科對收回的所有表格逐一進行審核和補查，并錄入全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)處理系統(tǒng)(http://oa.yygr.cn)。

1.3 醫(yī)院感染診斷標準 根據(jù)衛(wèi)生部制定的2001年版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[5]確定是否為醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計處理 將各項數(shù)據(jù)輸入全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)處理系統(tǒng)進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2010—2016年共調(diào)查住院患者8 434例，每年醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.77%～6.16%，例次現(xiàn)患率為4.70%～6.27%，7年醫(yī)院感染現(xiàn)患率、例次現(xiàn)患率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為10.98、11.68，均P>0.05)。7次調(diào)查實查率為98.76%～100.00%，實查率均>96%，符合現(xiàn)患率監(jiān)測要求，調(diào)查有效。見表1。

表1 2010—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率及例次現(xiàn)患率

2.2 各科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率 7年來，醫(yī)院感染現(xiàn)患率排名居前8位的科室每年略有不同，但重癥醫(yī)學科的現(xiàn)患率基本上一直是最高的，最高達60%。見表2。

表2 2010—2016年醫(yī)院感染高發(fā)科室現(xiàn)患率(%)

2.3 醫(yī)院感染部位構(gòu)成 醫(yī)院感染部位排名居前5位的分別是下呼吸道(51.47%)、皮膚軟組織(13.45%)、泌尿道(7.77%)、上呼吸道(7.56%)、腹腔內(nèi)組織(3.78%)。主要醫(yī)院感染部位分布情況見表3。

表3 2010—2016年主要醫(yī)院感染部位分布情況 [ 例次數(shù)(%)]

2.4 醫(yī)院感染病原菌來源分布 2010—2016年醫(yī)院感染病例分離病原菌260株，其中革蘭陰性(G-)菌178株(68.46%)，革蘭陽性(G+)菌56株(21.54%)，真菌26株(10.00%)；居前5位的病原菌分別為鮑曼不動桿菌(38株)、銅綠假單胞菌(38株)、肺炎克雷伯菌(34株)、大腸埃希菌(27株)、金黃色葡萄球菌(19株)。病原菌主要檢出于下呼吸道(170株)、皮膚軟組織(17株)、泌尿道(16株)等部位。醫(yī)院感染病原菌來源分布見表4。

2.5 抗菌藥物使用情況 2010—2016 年調(diào)查日抗菌藥物總使用率為 33.09%，使用率從 2010 年的 47.92% 下降至 2016 年的 26.62%，預(yù)防性抗菌藥物使用率從 2010 年的 49.19% 下降至 2016 年的 18.26%，治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率從 2010 年的5.16% 上升至 2016 年的 50.00%，差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為 279.44、265.21、246.26，均P<0.001)。見表 5。

表4 2010—2016 年醫(yī)院感染病原菌來源分布(株)

表5 2010—2016 年抗菌藥物使用及治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢情況[ 例(%)]

3 討論

本組調(diào)查結(jié)果顯示，2010—2016 年該院醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為 3.77%、4.58%、5.05%、5.26%、4.05%、6.16%、5.56%，均符合衛(wèi)生部要求的三級醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%的標準[6]。7年醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與調(diào)查方法日漸成熟和通過杏林醫(yī)院感染監(jiān)測報告系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)查閱的患者感染信息更加客觀、真實、準確有一定關(guān)系[7]。7年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率總體波動不大，略高于全國其他醫(yī)院同期統(tǒng)計數(shù)據(jù)[8-14]，略低于國外同期統(tǒng)計數(shù)據(jù)[15-16]，說明該院作為大型綜合性三甲醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療、急救分中心，醫(yī)院感染防控工作有成效。在收治急危重癥患者比較多，以及開展侵襲性診療技術(shù)操作比較多的情況下，高度重視醫(yī)院感染防控工作，通過加強醫(yī)院感染防控三級網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，強化醫(yī)護人員的感控意識，規(guī)范開展各項綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測工作，加強對手衛(wèi)生、多重耐藥菌防控以及抗菌藥物合理使用等監(jiān)管工作，切實落實各項醫(yī)院感染防控措施，能將醫(yī)院感染控制在合理范圍。

2010—2016 年 476 例次醫(yī)院感染病例中，下呼吸道感染 245 例，占51.47%，提示下呼吸道依然是醫(yī)院感染部位監(jiān)測的重點。必須針對呼吸道感染高危因素制定切實有效的預(yù)防控制措施，對使用呼吸機、氣管切開等侵入性操作的患者，要嚴格按照規(guī)范要求，做好呼吸機管路及氣管套管的清洗、消毒、滅菌管理。加強通風換氣，改善病房空氣質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性，有效控制呼吸道感染，特別要防范呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生[9]。呼吸系統(tǒng)感染的病原微生物依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，與部分調(diào)查[8-14]結(jié)果基本一致。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是條件致病菌，存在于正常人體上呼吸道和腸道，當機體抵抗力降低時，便經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)而引起病變。鮑曼不動桿菌常在呼吸道定植，易發(fā)生在長期機械通氣的患者，增加肺部感染的機會[17]。476例次醫(yī)院感染病例分離病原菌 260 株，居前5位病原菌分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。

重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、血液腫瘤科、老年病科、燒傷整形科、呼吸內(nèi)科等科室的醫(yī)院感染現(xiàn)患率一直較高，分析原因，可能為上述科室的住院患者多為病情危重、復(fù)雜、免疫力下降、并發(fā)癥多、反復(fù)感染、住院時間長的患者。如重癥醫(yī)學科多為昏迷或多發(fā)傷患者，病情危重，需氣管插管使用呼吸機、開放中心靜脈通路、留置導(dǎo)尿管等，侵襲性操作均為醫(yī)院感染高危因素。同時，重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染病原菌多為多重耐藥菌株，不僅增加了治療難度，延長了住院時間，又容易引起新的醫(yī)院感染發(fā)生[18]，所以重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染率一直較高。神經(jīng)外科多為不同程度顱腦損傷患者，術(shù)后需放置腦室引流管、使用呼吸機、長期臥床以及留置導(dǎo)尿管等，都會導(dǎo)致感染率高。血液腫瘤科多為血液和晚期癌癥的患者，患者本身免疫力差，且使用大量免疫抑制劑和化學治療藥物等，使感染率也位居前列。老年病科的患者由于機體機能下降，年老體弱，咳嗽無力，呼吸道分泌物不易排出，從而增加呼吸道病原菌入侵的機會。這些科室都是醫(yī)院感染管理的重點部門，應(yīng)繼續(xù)通過加強督導(dǎo)考核，開展有針對性的目標性監(jiān)測，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施，將醫(yī)院感染發(fā)病率控制在合理的范圍之內(nèi)，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。

調(diào)查日抗菌藥物使用率從 2010 年的 47.92% 下降至 2016 年的 26.62%，預(yù)防性抗菌藥物使用率從 2010 年的 49.19% 下降至 2016 年的 18.26%，呈逐年降低趨勢(χ2值分別為 297.44、265.21，均P<0.001)，低于綜合性醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%、預(yù)防性抗菌藥物使用率不超過30%[19]的要求，且低于吳安華等[13]報道的 900 張床位以上醫(yī)院抗菌藥物使用率(34.64%)。治療性使用抗菌藥物細菌培養(yǎng)送檢率從 2010 年的 5.16% 上升至 2016 年的50.00%，呈逐年增長(χ2= 246.26，P<0.001)，體現(xiàn)了持續(xù)改進。說明該院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治和醫(yī)院感染防控工作成效明顯。目前，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致細菌耐藥率不斷上升，多重耐藥菌已逐漸成為引起感染的主要病原菌[20-21]。因此，應(yīng)繼續(xù)通過多部門齊抓共管，采用抗菌藥物合理使用管理軟件，限制圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種和醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限，認真開展處方點評和抗菌藥物使用檢查、考核等措施，加強抗菌藥物合理使用的管理。加強對臨床醫(yī)生的教育培訓，強化感控意識。進一步加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測，提高病原學送檢率，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果正確選用抗菌藥物，既有利于感染的控制，又減少細菌耐藥性的產(chǎn)生[4]。

[參考文獻]

[1] De Bus L, Coessens G, Boelens J, et al. Microbial etiology and antimicrobial resistance in healthcare-associated versus community-acquired and hospital-acquired bloodstream infection in a tertiary care hospital[J].Diagn Microbiol Infec Dis, 2013, 77(4): 341-345.

[2] 張麗偉，馮誠懌，江淑芳，等.2015年某院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查及影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26(22)：5107-5109.

[3] 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2000：245-268.

[4] 沈瑞紅，傅小芳，顧崎，等.2011-2015年某綜合性醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(18):4195-4197.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行): 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號[S].北京，2001.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評價指南[S].北京，2008：5.

[7] 牟霞，徐艷，張驥，等.依托信息化進行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014， 24(19)：4887-4889.

[8] 沈燕，胡必杰，高曉東，等.上海市72所醫(yī)院3年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(7)：1503-1506.

[9] 勞一群，曾娟，柳劍，等.2010—2014年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017,27(2):443-447.

[10] 周會霞，劉新靚，楊萍，等.2013—2015年天門市某三級綜合醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017,27(3):681-684.

[11] 崔揚文，胡必杰，高曉東，等.2009年上海市醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(12)：1667-1669.

[12] 任南，文細毛，吳安華.全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果的變化趨勢研究[J].中國感染控制雜志，2007，6(1)：16-18.

[13] 吳安華，文細毛，李春輝，等.2012年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率與橫斷面抗菌藥物使用率調(diào)查報告[J].中國感染控制雜志，2014，13(1)：8-15.

[14] 張磊，蘇虹，馬紅秋，等.2010年安徽省13家三甲醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其影響因素[J].中華疾病控制雜志，2013，17(6)：514-516.

[15] Zarb P, Coignard B, Uriskeviciene J, et al. The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) pilot point prevalence survey of healthcare-associated infection antimicrobial use[J]. Euro Surveill, 2012, 17(46), pii: 20316.

[16] Magil SS, Hellinger W, Cohen J, et al. prevalence of healthcare-associated infections in acute care hospital in Jacksonvile, Flofida[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012, 33(3): 283-291.

[17] 尹丹萍，何多多，鞏霞，等，某三甲醫(yī)院2014—2016年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2017,27(6)：1405-1408.

[18] 鄒文英，倪國珍，周敏，等.連續(xù)3年醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(1)：40-42.

[19] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號[S].北京，2013.

[20] Heddini A， Cars O， Qiang S， et al. Antibiotic resistance in China—a major future challenge[J]. Lancet, 2009, 371(9657): 30.

[21] Zheng YL， Wan YF， Zhou LY， et al. Risk factors and mortality of patients with nosocomial carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii[J]. Am J Infect Control， 2013， 41(7): e59-e63.