DAA與HCC
——丙肝治療新時代的挑戰

陳若蟬(CHEN Ruo-chan),劉振國(LIU Zhen-guo), 2,范學工(FAN Xue-gong)

(1 中南大學湘雅醫院 病毒性肝炎湖南省重點實驗室,湖南 長沙 410008； 2 中南大學湘雅三醫院, 湖南 長沙 410013)

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)的慢性感染已成為備受全球關注的重要公共健康問題。據世界衛生組織(WHO)估計，全世界HCV的感染率約為2.8%，共1.85億例，由其導致的死亡病例約35萬/年。我國2006年全國血清流行病學調查統計顯示，中國大陸約有560萬慢性HCV感染者。然而，考慮到高危人群和高發地區的更多感染者，中國慢性HCV的感染人數預估可能為1 000萬例。在慢性HCV感染的情況下，每年肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的發病率隨著肝纖維化的進程而顯著升高，未經治療的肝硬化患者HCC的發病率為2%～8%[1]。而HCV陽性患者20年內發生肝硬化風險至少為10%～20%[2]。因此，對于慢性丙型肝炎患者而言，抗病毒治療十分關鍵，可以減少并發癥，提高患者生存率。

數十年以來，以干擾素(interferon，IFN)為基礎的治療方案是慢性HCV感染的標準療法，約50%～60%的患者可以經此獲得持續病毒學應答(sustained virological response，SVR)。干擾素誘導的SVR可以降低患者罹患HCC風險約四倍[3-4]。近五年來，丙型肝炎治療取得了重大突破，采用新的直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral agent,DAA)治療可以在很短的時間內(一般為12周)有效清除HCV，有效率高達95%～99%。該結果已經在大樣本的真實世界研究(real world evidence, RWE)中得到證實。隨著DAA在美國、歐洲以及我國的陸續上市，慢性丙型肝炎的治愈變得觸手可及。因此我們會產生基于總體人群的長期預期：慢性丙型肝炎進展至肝硬化的比例以及需要肝移植的患者數量將大幅度下降，并且由于病毒感染所致的HCC發病率也會明顯下降。

然而，近年來陸續有一些關于DAA治療丙型肝炎的隊列研究，在觀察藥物療效和不良反應的隨訪過程中出乎意料地發現，DAA治療增加了患者HCC的發病率，包括原發性HCC以及復發性HCC，但同時另一批研究則報道了相反的結果[5-10]。目前，學術界關于DAA藥物治療對于肝硬化患者HCC的發病率，尤其是對HCC的復發所產生的影響仍然存在廣泛爭議，對該問題的探討具有重要的臨床意義。

1 DAA對HCC發病率的影響

由于DAA臨床使用時間較短，目前僅有十余篇關于DAA對既往無HCC病史的肝硬化患者HCC發病率的影響的研究報道[5, 6, 10-11]。這些研究大部分為觀察性[11]或回顧性研究[5]，隨訪時間均較短(<1年)，樣本量較小，因此研究結論的準確性亟待商榷。其中部分研究[5, 11]報道，DAA治療成功后，HCC的年發病率約為3%～5%，與未經治療的患者HCC發病率相近[11-12]，但高于干擾素治療人群[3]。然而值得注意的是，由于干擾素本身的藥物副作用，能夠采用干擾素治療的人群肝纖維化程度明顯低于可以使用DAA治療的人群，也就是說，使用DAA治療的患者可能肝纖維化程度及病情更重。同時，也陸續有一些文獻報道了相反的結論。來自日本的一項回顧性研究[13]，調查了77例DAA治療的丙型肝炎患者，平均隨訪年限為4年，發現DAA組與干擾素組HCC的5年發病率分別為3.03%和2.19%，差異無統計學意義，因此認為，DAA并不會增加HCC的發病率。美國華盛頓大學Kristin教授課題組也報道了相似的結果，從1999年1月1日—2015年12月31日調查62 354例患者，分別采用干擾素(58%)、DAA聯合干擾素(7.2%)，以及單獨DAA(35%)進行治療；研究發現，與單獨使用干擾素相比，DAA聯合干擾素或者單獨使用DAA進行治療并不會增加HCC的發病率[14]。但是，由于這些研究具有樣本量相對較小，隨訪時間較短，基線不平衡，方法學欠佳等缺陷，對于這些數據和結論應當謹慎對待。為了深入研究DAA與HCC發病率之間的關系，美國麻省總醫院在全國退伍軍人中開展了一項龐大的隊列研究。這項大型回顧性研究是基于ERCHIVE電子數據庫做出的。整個隊列共收入17 836例患者，干擾素組和DAA組患者的SVR分別達到66.6%和96.2%。在所有接受治療的患者中，DAA組的HCC風險并未高于干擾素組[HR1.07；(95%CI：0.55, 2.08)]。在獲得SVR的肝硬化患者中，HCC發病率、生存率在DAA組和干擾素組無統計學差異(21.2/1 000人年 vs 22.8/1 000人年，P=0.78，log rankP=0.17)，而未經治療的肝硬化患者HCC發病率增高(45.3/1 000人年)。兩個不同方案的治療組HCC進展的可能性低于未治療組(log rankP=0.0004)[15]。此研究同時發現，DAA一般用于難治性丙型肝炎患者(其中包括干擾素治療失敗或不適宜采用干擾素治療的患者)，該類人群多具有HCC的高危因素，如年齡偏大，肝纖維化嚴重，高基線水平的甲胎蛋白(AFP)等等，可能導致基線偏差，因此造成部分研究得出DAA組HCC發病率更高的結論。文章最后總結，短期內DAA治療與慢性HCV感染的肝硬化患者肝癌發生風險無關。之前報道的與DAA治療相關的HCC發病率較高可能是由于接受DAA治療的患者基線肝癌危險因素較多造成，換言之，DAA方案被更多用于治療肝癌風險較高的人群。該研究具有相對充足的樣本量，大量基線特征的長期測量，以及對于HCC基線危險因素的良好控制(如肝硬化，Child-Pugh分期、年齡、糖尿病、酒精濫用史、基線AFP水平)，這些都是上述其它研究所不具備的優點，大大增強了結論的可靠性。但是，此研究也存在一些缺陷，作為一項回顧性研究，隨訪時間相對較短，隨訪人群受限(主要是退伍的男性軍人)。因此，DAA治療對于HCC發病率的影響仍未有明確的結論，我們需要一個大型的、前瞻性、長期、多中心研究來判斷使用DAA達到SVR后的肝硬化患者發生HCC的真實風險。DAA藥物影響原發性HCC發病率的相關研究匯總見表1。

表1 DAA藥物影響原發性HCC發病率的相關研究匯總

*：單位為‰

2 DAA對HCC復發率的影響

除了上述關于DAA對HCC發病率的影響外，目前學術界還存在一個更有爭議的話題，是基于DAA對已治愈HCC復發率的影響。我們將相關文獻進行了總結和歸納，見表2。迄今為止，沒有任何的輔助治療手段(包括干擾素治療方案)被證實可以防止肝癌復發，因此，臨床指南中并不推薦某一特定的治療方法用于預防肝癌復發[12]。目前至少已有三項研究發現(共包括約140例患者)，HCC患者采用DAA治療后6個月復發率高達25%～30%，這些患者之前通過手術切除、局部消融、化學栓塞或肝移植的治療手段均已達到肝癌的完全治愈[5, 7, 9]。研究觀察發現，DAA治療后6個月肝癌復發率高于預期的手術切除復發率(≤20%)或化學消融復發率(1年約32%)以及肝移植復發率(≤5%)[12, 17]。這些意料之外的結果為學術界對于DAA可能導致肝癌復發的潛在風險的增加敲響了警鐘，同時也促進了大型的前瞻性研究的開展來進一步驗證結論的真實性。部分研究統計發現，DAA并不增加HCC復發的比例。例如，來自一個法國的前瞻性隊列研究[8]報道，189例既往罹患肝癌患者接受DAA治療后，平均隨訪20個月后復發率約為12%。日本的一項研究[18]共納入1 191例HCC患者(其中大部分為肝硬化患者)，經過放射治療HCC后，其中27例患者接受DAA治療，38例患者接受干擾素治療，861例患者未治療。其HCC的2年發病率分別為29.8%(DAA組)vs 52.9%(干擾素組)vs 61.0%(未治療組)，P=0.101，中位隨訪時間為15.6個月。

表2 DAA藥物影響HCC復發的相關研究匯總

N/A：文中無相關數據；*：使用DAA治療的患者中，5例患者中有4例HCC復發時間<6個月；#：未使用DAA治療的患者中，5例患者中僅有2例HCC復發時間<6個月

3 可能的機制

關于DAA影響HCC發生和復發的機制目前仍缺乏充分的實驗研究結果證實。有少量研究認為DAA可以影響機體的免疫系統功能，從而減弱對腫瘤的免疫監視和控制。由于機體有效免疫系統的存在，微小的腫瘤原發灶或不易察覺的復發灶一直都處于免疫系統的有力監控之中，而HCV的快速根除可能導致機體免疫監視突然減弱或退出，反而有利于孤立腫瘤細胞增殖生長。Serti等[21]報道DAA治療可以影響固有免疫系統的構成，同時，Meissner等[22]也證實利用索非布韋+利巴韋林達到HCV清除后，肝內II型及III型干擾素及其受體表達均明顯下調，這些都對機體的免疫監控產生了負面影響。

4 小結

綜上所述，這些研究結果引發了學術界對于DAA所誘導的SVR對肝癌發生或復發存在潛在影響的密切關注及討論。我們將相關研究進行歸納總結，如前所述，迄今為止報道的這些研究或多或少均存在一些影響結論可靠性的缺陷，包括樣本量較小(使結果受隨機誤差的影響)，對患者的隨訪時間較短以及納入研究的患者基線特征明顯偏差等，并且大量已知的報道均非前瞻性研究并缺乏合適的對照組。為了解決這些重要問題，我們需要進一步的研究來證實DAA對HCC的發病率或復發率的影響。首先，我們需要從大型臨床試驗注冊機構獲取大量最新的隨訪數據，并進行長期追蹤及徹底分析，以監測DAA對肝硬化患者肝癌發病率的影響。另外，研究DAA對肝癌復發的影響更為復雜，因為大部分的DAA藥物試驗已排除了肝癌患者的納入。因此，我們應當設計合適的大型前瞻性研究針對特定的目標人群進行監測。目前，在得出更為確切的結論之前，我們認為SVR仍然應被視為HCV感染的肝硬化患者的首要治療目標。

[參考文獻]

[1] Xu F, Moorman AC, Tong X, et al. All-cause mortality and progression risks to hepatic decompensation and hepatocellular carcinoma in patients infected with hepatitis C virus[J]. Clin Infect Dis, 2016, 62(3): 289-297.

[2] Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups[J]. Lancet, 1997, 349(9055): 825-832.

[3] Morgan RL, Baack B, Smith BD, et al. Eradication of hepatitis C virus infection and the development of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of observational studies[J]. Ann Intern Med, 2013, 158(5 Pt 1): 329-337.

[4] Nahon P, Bourcier V, Layese R, et al. Eradication of hepatitis virus infection in patients with cirrhosis reduces risk of liver and non-liver complications[J]. Gastroenterology, 2017, 152(1): 142-156.e2.

[5] Conti F, Buonfiglioli F, Scuteri A, et al. Early occurrence and recurrence of hepatocellular carcinoma in HCV-related cirrhosis treated with direct-acting antivirals[J]. J Hepatol, 2016, 65(4): 727-733.

[6] Kozbial K, Moser S, Schwarzer R, et al. Unexpected high incidence of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients with sustained virologic response following interferon-free direct-acting antiviral treatment[J]. J Hepatol, 2016, 65(4): 856-858.

[8] ANRS collaborative study group on hepatocellular carcinoma. Lack of evidence of an effect of direct-acting antivirals on the recurrence of hepatocellular carcinoma: data from three ANRS cohorts[J]. J Hepatol, 2016, 65(4): 734-740.

[9] Yang JD, Aqel BA, Pungpapong S, et al. Direct acting antiviral therapy and tumor recurrence after liver transplantation for hepatitis C-associated hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2016, 65(4): 859-860.

[10] Ravi S, Axley P, Jones D, et al. Unusually high rates of hepatocellular carcinoma after treatment with direct-acting antiviral therapy for hepatitis related cirrhosis[J]. Gastroenterology, 2017, 152(4): 911-912.

[11] Cheung MCM, Walker AJ, Hudson BE, et al. Outcomes after successful direct-acting antiviral therapy for patients with chronic hepatitis C and decompensated cirrhosis[J]. J Hepatol, 2016, 65(4): 741-747.

[12] European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatoce-llular carcinoma[J]. J Hepatol, 2012, 56(4): 908-943.

[13] Kobayashi M, Suzuki F, Fujiyama S, et al. Sustained virolo-gic response by direct antiviral agents reduces the incidence of hepatocellular carcinoma in patients with HCV infection[J]. J Med Virol, 2017, 89(3): 476-483.

[14] Ioannou GN, Green PK, Berry K. HCV eradication induced by direct-acting antiviral agents reduces the risk of hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2017, pii: S0168-8278(17)32273-0.[Epub ahead of print].

[15] Li DK, Ren Y, Fierer DS, et al. The short-term incidence of hepatocellular carcinoma is not increased after hepatitis C treatment with direct-acting antivirals: An ERCHIVES study[J]. Hepatology, 2017, doi: 10.1002/hep.29707. [Epub ahead of print].

[16] Cardoso H, Vale AM, Rodrigues S, et al. High incidence of hepatocellular carcinoma following successful interferon-free antiviral therapy for hepatitis C associated cirrhosis[J]. J Hepatol, 2016, 65(5): 1070-1071.

[17] Bruix J, Takayama T, Mazzaferro V, et al. Adjuvant sorafenib for hepatocellular carcinoma after resection or ablation (STORM): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Lancet Oncol, 2015, 16(13): 1344-1354.

[18] Minami T, Tateishi R, Nakagomi R, et al. The impact of direct-acting antivirals on early tumor recurrence after radiofrequency ablation in hepatitis C-related hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2016, 65(6): 1272-1273.

[19] Torres HA, Vauthey JN, Economides MP, et al. Hepatoce-llular carcinoma recurrence after treatment with direct-acting antivirals: First, do no harm by withdrawing treatment[J]. J Hepatol, 2016, 65(4): 862-864.

[20] Zeng QL, Li ZQ, Liang HX, et al. Unexpected high incidence of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C in the era of DAAs: Too alarming?[J]. J Hepatol, 2016, 65(5): 1068-1069.

[21] Serti E, Chepa-Lotrea X, Kim YJ, et al. Successful interferon-free therapy of chronic hepatitis virus infection normalizes natural killer cell function[J]. Gastroenterology, 2015, 149(1): 190-200.e2.

[22] Meissner EG, Wu D, Osinusi A, et al. Endogenous intrahepatic IFNs and association with IFN-free HCV treatment outcome[J]. J Clin Invest, 2014, 124(8): 3352-3363.