復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)時機與手術(shù)方式選擇及療效分析

梁江山 羅 鵬 卓清蘭 丁文彬

深圳市第六人民醫(yī)院，廣東深圳 518052

脛骨平臺骨折屬于骨折中的一種關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，由于此處多血管，軟組織，韌帶等，所以骨折時很容易損傷周圍組織，給治療增加了難度。有數(shù)據(jù)顯示脛骨平臺骨折可占全身骨折的1%～2%左右，好發(fā)于40～50歲的的人群中[1]，由于骨折位置的特殊性，使膝關(guān)節(jié)的支撐力和穩(wěn)定性受到影響，且外側(cè)平臺受累多見，如果不能及時醫(yī)治，會對行走造成嚴(yán)重的影響。本文中選取我院中復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者63例，隨機分為兩組，其中A組中使用膝前的正中切口的雙鋼板法治療，在B組中使用膝前外側(cè)的單切口單鋼板法治療。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院中復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者63例，隨機分為兩組，其中A組中使用膝前的正中切口的雙鋼板法治療，在B組中使用膝前外側(cè)的單切口單鋼板法治療。病例均選自2012年6月1日～2017年8月31日期間。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)斜位X線片、CT檢查確診為脛骨平臺骨折；（2）患者均為入組前2周內(nèi)發(fā)生的新鮮骨折；（3）未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，對手術(shù)治療可耐受；（4）選取的患者以及家屬同意進(jìn)行實驗并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者具有其他重大疾病，如嚴(yán)重肝腎心功能不全等；（2）患者具有嚴(yán)重的精神障礙；（3）患者具有凝血功能障礙；（5）患者具有過敏的體質(zhì)；（6）合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者；（7）配合性差者。其中，A組中女7例，男24例，年齡18～70歲，平均（41.3±2.6）歲，Schatzker分型：V型21例，VI型10例，致傷原因：車禍致傷23例，高空墜落致傷8例。B組中女7例，男25例，年齡19～ 70歲，平均（42.1±2.7）歲，Schatzker分型：V型19例，VI型13例，致傷原因：車禍致傷23例，高空墜落致傷9例。63例患者中9例出現(xiàn)平臺粉碎性的骨折以及脛骨髁間棘，9例合并側(cè)副韌帶損傷，8例合并半月板損傷，8例出現(xiàn)開放性損傷，9例出現(xiàn)I期植骨。兩組患者在性別、年齡，Schatzker分型、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間、內(nèi)固定失敗率、切口感染情況比較

表2 不同手術(shù)時機的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 膝前的正中切口的雙鋼板法治療 行硬膜外麻醉，患者取平臥位，在大腿的上段實行扎氣囊止血帶。在患者的膝蓋前的外側(cè)的髕上到脛骨的中上段的前脊處開一個切口，將脛骨內(nèi)側(cè)的骨折的位置暴露出來，將骨折的位置進(jìn)行復(fù)位，之后使用鋼板的螺釘對骨折的位置進(jìn)行固定。在脛骨的外側(cè)使用L型的鎖定鋼板。

1.2.2 膝前外側(cè)的單切口單鋼板法治療 行硬膜外麻醉，患者取平臥位，在大腿的上段實行扎氣囊止血帶。在患者的脛骨的外側(cè)到脛骨的結(jié)節(jié)下方做一個切口，將脛骨前的肌肉暴露出來，將脛骨內(nèi)側(cè)的骨折的位置暴露出來。使用C臂X線透視，使用克氏針進(jìn)行復(fù)位，并進(jìn)行固定。在脛骨的外側(cè)使用L型的鎖定鋼板。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的術(shù)中出血量、內(nèi)固定失敗率、骨折愈合時間、切口感染情況以及不同手術(shù)時機并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間、內(nèi)固定失敗率、切口感染情況比較

A組的骨折愈合時間小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組中的內(nèi)固定失敗率小于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組的手術(shù)中出血量大于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組中的切口感染與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同手術(shù)時機的并發(fā)癥發(fā)生情況

在受傷后0～3d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為44.44%，在受傷后4～5d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，在受傷后6～8d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，在受傷后9天以上進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，在受傷后6～8d后手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最小。見表2。

3 討論

脛骨骨折是屬于高能量的破壞性骨折，多是由車禍，或被從高處墜落的物體砸傷，或從高處墜落摔傷，該類骨折在累及膝關(guān)節(jié)面的同時會伴有關(guān)節(jié)面塌陷、半月板和韌帶損傷等[2-4]。且由于脛骨的皮下組織以及肌肉比較薄弱，導(dǎo)致在受到破壞時，很多出現(xiàn)斷骨移位[5]。由于脛骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，增加了脛骨平臺骨折治療的難度，在手術(shù)中使用不同的手術(shù)方法以及不同的手術(shù)時機，手術(shù)的效果會出現(xiàn)差異[6-7]。在脛骨骨折治療后很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如皮膚缺血性壞死，淺層感染，深部感染等[8]。如果不能處理好這些并發(fā)癥，會影響患者的身體健康。在手術(shù)中，不同的手術(shù)方法有不同的優(yōu)缺點，不同的手術(shù)時機具有不同的好處。一般情況下，對于閉合性脛骨平臺患者如果其沒有明顯的皮膚損傷，可行一期手術(shù)治療，如果有嚴(yán)重局部皮膚挫傷，應(yīng)暫緩手術(shù)，待局部軟組織條件轉(zhuǎn)好后再行二期手術(shù)；對于合并廣泛軟組織損傷的患者應(yīng)待軟組織條件轉(zhuǎn)好后再行切開復(fù)位內(nèi)固定治療；對于骨折、脫位處畸形嚴(yán)重者應(yīng)在復(fù)位帶軟組織條件轉(zhuǎn)好后再行固定手術(shù)治療；而對于開放性、合并血管損傷者應(yīng)行急診手術(shù)治療[9-11]。

手術(shù)時機與手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者實際情況，患者的骨折的位置以及全身的情況，選擇適合的手術(shù)方法以及手術(shù)時機，能夠有效的提高手術(shù)的成功率，并減少手術(shù)后的并發(fā)癥的情況[12]。在手術(shù)中手術(shù)時機的選擇中，怎樣處理嚴(yán)重的軟組織損傷是一個重點，軟組織的損傷會導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，內(nèi)固定物外露，皮膚缺血壞死以及切口感染等并發(fā)癥[13]。受傷后6～8d時局部軟組織的腫脹出現(xiàn)消退，并且皮膚出現(xiàn)皺紋的情況，是手術(shù)的最好時機，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低[14]。

本文中選取我院中復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者63例，病例均選自2012年6月1日～2017年8月31日期間。隨機分為兩組，其中A組使用膝前正中切口雙鋼板法治療，B組使用膝前外側(cè)單切口單鋼板法治療。結(jié)果顯示，A組骨折愈合時間短于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)固定失敗率小于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量大于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而A組切口感染發(fā)生率與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在受傷后6 ～ 8d行手術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低。徐云欽等[15]在復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)時機與手術(shù)方式選擇及療效分析中得出的結(jié)果與本文結(jié)果具有一致性，說明本文研究結(jié)果具有一定的可信性。

綜上，對復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者在受傷后6～8d進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)患者的實際情況選擇合適的手術(shù)方式，可首先膝前正中切口雙鋼板法對其進(jìn)行治療。

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