持續性血液凈化治療膿毒癥急性腎衰竭患者療效及對毒素清除率的影響分析

何偉強 夏劍民 黃秋敏

廣州市番禺區何賢紀念醫院腎內科，廣東廣州 511400

膿毒癥是有感染引起的一種全身炎性反應綜合征，其發生率高，報道顯示，全世界每年患嚴重膿毒癥者超過1800萬，且呈逐年上升趨勢[1]。膿毒癥病情嚴重，容易產生多種并發癥，急性腎衰竭是其嚴重并發癥之一，對患者生命安全造成重大威脅。目前臨床治療膿毒癥急性腎衰竭多采用血液凈化治療，以糾正氮質血癥、心力衰竭等癥狀[2]。持續性血液凈化是重要方法之一，研究表明，持續性血液凈化可以糾正急性腎衰竭患者水、電解質平衡紊亂，改善其臨床癥狀，降低死亡率[3-4]。本次研究采用持續性血液凈化治療膿毒癥急性腎衰竭患者，觀察其治療效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年2月～2017年2月收治的76例膿毒癥急性腎衰竭患者，納入標準：（1）符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[5]相關標準；（2）預估生存時間超過1個月；（3）治療前3個月內未服用過激素和免疫抑制劑；（4）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并自身免疫性疾病者；（2）合并精神系統疾病者；（3）有器官移植史者；（4）妊娠及哺乳期者；（5）中途放棄治療者。76例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組38例，觀察組為持續性血液凈化治療，對照組為間歇性血液凈化治療。觀察組患者男23例，女15例，年齡27～72歲，平均（50.3±8.5）歲，原發感染：肺部感染22例，腹腔感染16例；白細胞計數（15.26±1.49）×109/L；對照組患者男24例，女14例，年齡26～70歲，平均（49.3±9.0）歲，原發感染：肺部感染23例，腹腔感染15例；白細胞計數（15.84±1.53）×109/L。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），可進行比較。

表1 兩組治療前后血流動力學比較（ ± s）

表1 兩組治療前后血流動力學比較（ ± s）

注：t/P表示與同組治療前相比；t1/P1表示治療后與對照組相比

組別 n 時間 HR（次/min） SpO2（%） DBP（mm Hg） SBP（mm Hg）觀察組 38 治療前 120.59±10.43 75.93±9.64 97.45±7.24 159.26±10.45治療后 89.56±9.72 92.45±7.23 84.21±4.32 130.34±7.95 t/P 13.417/＜0.05 8.451/＜0.05 9.681/＜0.05 13.577/＜0.05對照組 38 治療前 119.87±11.05 75.85±9.81 98.28±7.69 160.58±11.27治療后 91.25±10.48 90.38±8.02 85.36±5.05 131.52±9.96 t/P 11.585/＜0.05 7.069/＜0.05 8.657/＜0.05 11.910/＜0.05 t1/P1 0.729/＞0.05 1.182/＞0.05 1.067/＞0.05 0.570/＞0.05

表2 兩組毒素清除率比較（ ± s）

表2 兩組毒素清除率比較（ ± s）

組別 n 血Cr（%） 乳酸（%） BUN（%） 血P（%）觀察組 38 29.59±4.23 69.23±10.18 43.33±6.84 26.88±5.21對照組 38 21.49±3.95 50.17±9.29 32.69±4.77 18.94±4.36 t 8.267 8.525 7.865 7.205 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

兩組患者均給予基礎支持、抗感染和血管活性藥物等治療，采用Prisma CRRT血濾機（瑞典金寶公司），M100 AN69膜濾器，由股靜脈或頸內靜脈建立臨時血管通路，對照組患者行間歇性血液凈化，每日單次治療4～5h，間隔1日1次，置換液輸入速度為30～35mL/（kg·h），透析總次數為5～21次；觀察組行持續性血液凈化，血流量為200～250mL/min，連續治療72h，每4～6小時沖洗一次濾膜，每24小時更換1次濾器，置換液輸入速度為30～35mL/（kg·h），透析總次數為3～12次。兩組均給予低分子肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者治療前后血流動力學水平，包括心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、舒張壓（DBP）和收縮壓（SBP）；（2）記錄兩組治療前后血清肌酐（Cr）、乳酸、尿素氮（BUN）、血磷（P）水平，清除率 =（治療前水平-治療后水平）/治療前水平×100%；（3）采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統II（APACHEII）評估兩組患者治療前后健康狀況，分數越高表示患者健康狀況越差；（4）記錄兩組患者透析后3個月內存活率。

1.4 統計學分析

數據分析采用SPSS20.0軟件，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血流動力學比較

治療前，兩組患者HR、SpO2、DBP和SBP差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者HR、DBP和SBP均明顯下降，SpO2均明顯上升，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組間HR、SpO2、DBP和SBP比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組毒素清除率比較

觀察組血Cr、乳酸、BUN、血P清除率均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組APACHEII評分比較

治療前，觀察組APACHEII評分為（19.81±4.26）分，對照組為（19.96±4.33）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.152，P＞0.05）；治療后，觀察組APACHEII評分為（14.32±3.92）分，對照組為（16.29±4.21）分，組間比較差異有統計學意義（t=2.111，P＜ 0.05）。

2.4 兩組存活率比較

觀察組治療后3個月內存活患者例數為21例，存活率為55.26%，對照組存活患者例數為17例，存活率為44.74%（17/38），組間比較差異不顯著（χ2=0.842，P＞ 0.05）。

3 討論

膿毒癥是導致急性腎衰竭重要原因之一，膿毒癥急性腎衰竭患者病情兇險，死亡率高，及時有效的治療對其十分重要。血液凈化是將血液引至體外除去某些毒素，凈化血液后再返回體內的過程。1994年Kolff首次采用人工腎治療急性腎衰竭患者，其治療的成功開創了血液凈化治療腎衰竭時代，隨著現代醫學和生物工程學的發展，血液凈化質量逐漸提高[6-7]。研究顯示，多數尿毒癥患者治療均依賴血液凈化[8]。持續性血液凈化治療是近年來治療腎衰竭的新型方式，能夠有效清除炎癥介質和毒素，維持患者體液平衡，改善其血流動力學。呂先念等[9]分析連續性血液凈化治療重癥膿毒血癥療效，結果表明連續性血液凈化治療可提高炎癥因子清除率，維持血流動力學穩定，改善氧合功能。馬力忠等[10]分析持續血液凈化對小兒膿毒癥血流動力學的影響，表明該方式可有效改善患兒血流動力學指標及炎癥因子水平，提高搶救成功率。

本次研究對膿毒癥急性腎衰竭患者分別采用間歇性血液凈化治療和持續性血液凈化治療，結果顯示，治療后兩組患者HR、DBP和SBP均明顯下降，SpO2明顯上升，表明持續性血液凈化治療可以改善患者血流動力學，而觀察組血Cr、乳酸、BUN、血P清除率均顯著高于對照組，提示持續性血液凈化治療對毒素清除率較高，能有效提高腎功能。觀察組患者治療后APACHEII評分顯著低于對照組，兩組患者治療后3個月內存活率差異無統計學意義，但觀察組稍高于對照組，這與郭小芳[11]研究相符，表明持續性血液凈化治療能夠改善患者健康狀態，提高治療效果。分析原因，可能是間歇性血液凈化對血液循環系統影響較大，容易引起多種并發癥，而持續性血液凈化對溶質清除率較高，對血管內皮細胞損傷較小，還可提供營養支持[12-14]。李鑫宇等[15]探討連續性血液凈化對膿毒癥致急性腎損傷患者影響，內容提及吸附膜對治療的影響，但并未深入討論，這亦可作為持續性血液凈化治療膿毒癥急性腎衰竭的一個重要研究方向。

綜上所述，持續性血液凈化治療可維持膿毒癥急性腎衰竭患者血流動力學穩定，有效清除毒素，改善患者機體恢復情況，是一種較為有效的治療方法。但由于本次研究納入樣本及研究深度有限，因此還需擴大樣本量進行更加深入的研究。

[參考文獻]

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