染色內鏡結合超聲內鏡在早期食管癌及癌前病變診治中的價值

趙 妙 雷平光 杜震生 盧伶俐 李秋蘭

深圳市松崗人民醫院消化內科，廣東深圳 518105

食管癌是一種高發的惡性腫瘤，死亡率高，預后差。中晚期食管癌患者5年生存率低于10%，而早期食管癌經治療5年生存率高達90%以上。但早期食管癌患者多無特異的臨床表現，診斷困難，大約4 ～ 5年能發展為進展期癌，因此提高早期食管癌、癌前病變的診斷率是降低患者死亡率的重要措施。有病變的食管鱗狀上皮細胞經盧戈氏液染色后呈現淡染區或不染區，可發現早期病變，定位病變。窄帶成像技術（NBI）能清楚觀察黏膜形態及血管結構，NBI下淺表性癌多顯示為褐色區域。超聲內鏡（EUS）可清晰顯示食管壁的層次結構，并可以判斷病變的浸潤深度以及病變和周圍組織的關系，為治療方法的選擇（即選擇內鏡下微創治療[1-3]，或者手術治療）提供依據。本研究旨在探討NBI、碘染色結合EUS在早期食管癌及癌前病變診斷和治療中的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年9月在我院內鏡中心行胃鏡檢查的有可疑食管病變的患者152例，納入標準：有咽部異物感、吞咽哽噎感、胸骨后不適或疼痛感等癥狀的患者及有食管癌或賁門癌家族史的患者，并且普通胃鏡發現有食管可疑病變的患者（包括黏膜粗糙、糜爛、顏色異常、微隆起等）。其中男81例，女71例，年齡31～79歲，平均（41.5±9.2）歲。為了比較EUS對病變浸潤深度判斷的準確性，另選同時期在我院診斷的進展期食管癌患者14例且最終行手術者作為對照，其中男9例，女5例，年齡35～78歲，平均（43±10.4）歲。本研究經我院倫理委員會批準、備案，所有患者對本研究均知情同意，并簽署協議書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 Olympus GIF-260型電子胃鏡及其配 套 NBI系 統，Olympus EU-ME1 20MHz、12MHz超聲微探頭。

1.2.2 方法 所有患者禁食10h以上，檢查前15min含服利多卡因膠漿。對患者先進行NBI檢查，然后行碘染色，碘染色試劑為5%盧戈氏碘液，使用時將其等容稀釋成濃度為2.5%的盧戈氏碘液，用噴灑管自賁門向食管入口方向均勻噴灑至距門齒約20cm處。對NBI褐色區域及盧戈氏碘液不染區及淡染區進行活檢做出初步診斷，統計NBI及盧戈氏碘液染色法各自的早期食管癌及癌前病變的檢出率及聯合檢出率。對于病理證實為食管黏膜炎癥患者及輕度非典型增生的患者囑定期復查胃鏡，而對食管中、重度非典型增生的患者及食管癌的患者進行EUS檢查，對于病變范圍不明顯者，先行NBI或碘染色進行定位后再行超聲，病灶局限于黏膜層或黏膜下層且無淋巴結轉移患者采用內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD），對于病變侵及固有肌層或已有淋巴轉移者行外科手術治療，術后將切除的病變組織送病理檢查，比較病理證實的病變浸潤深度與超聲內鏡判斷的浸潤深度的符合率。

1.2.3 觀察指標 對NBI褐色區域及盧戈氏碘液不染區及淡染區進行活檢，比較NBI及盧戈氏碘液染色法各自的早期食管癌及癌前病變的檢出率及聯合檢出率。對食管中、重度非典型增生的患者及食管癌患者根據EUS結果選擇內鏡下微創治療或手術治療，術后將切除的病變組織送病理檢查，比較病理證實的病變浸潤深度與超聲內鏡判斷的浸潤深度的符合率。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS18.0版對數據進行統計分析，計數資料采用百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NBI、碘染色及二者聯合使用早期食管癌及癌前病變檢出率進行比較

152例患者NBI、碘染色及二者聯合應用的早期食管癌及癌前病變（癌前病變包括輕、中、重度非典型增生）檢出率分別為23.7%（36/152）、25.7%（39/152）、44.7%（68/152），見表 1。單獨使用NBI與二者聯合使用進行比較差異有統計學意義（χ2=14.966，P＜0.001），單獨使用碘染色與二者聯合使用進行比較差異有統計學意義（χ2=12.129，P＜0.001），單獨使用NBI與單獨使用碘染色進行比較差異無統計學意義（χ2=0.129，P=0.690＞0.05）。

2.2 EUS判斷病變浸潤深度的價值

根據超聲結果，病灶局限于黏膜層或黏膜下層且無淋巴結轉移患者采用內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD），對于病變侵及固有肌層或已有淋巴轉移者行外科手術治療，見表2。術后將切除的病變組織送病理檢查。結果顯示，有30例患者超聲顯示病變侵及粘膜層或粘膜下層且無淋巴結轉移，行EMR或ESD術后病理結果顯示與超聲判斷相一致，有11例患者超聲顯示病變侵及固有肌層或有淋巴轉移，行手術后病理結果顯示與超聲判斷相一致，但有3例患者超聲診斷病灶未侵及固有肌層，在進行ESD術時病變局部已與固有肌層粘連，追加手術，術后病理證實病變已侵及固有肌層，有1例患者超聲診斷病變已累及固有肌層，行外科手術治療后病理確定病變并未侵及固有肌層。統計結果顯示，EUS判斷食管病變浸潤深度的準確性與病理結果相比較，差異無統計學意義（χ2=0.25，P=0.625 ＞ 0.05）。

表1 NBI、碘染色及二者聯合使用早期食管癌及癌前病變檢出率的比較

表2 EUS判斷食管病變浸潤深度與病理證實的浸潤深度準確性的比較

3 討論

食管癌是一種高發的惡性腫瘤，決定患者預后的關鍵在于早期發現、早期診斷、早期治療。目前診斷早期食管癌及癌前病變的最重要方法是內鏡檢查[4]，但內鏡下觀察早期食管癌及癌前病變僅表現為充血、淺表糜爛，或僅有黏膜粗糙不平，非常容易漏診，有統計顯示甚至有40%的漏診率。

有病變的食管鱗狀上皮因為細胞內糖原明顯減少或消失，盧戈氏液染色后呈現淡染區或不染區，可發現早期病變，并且定位病變。研究發現，通過碘染色法可明顯提高早期食管癌及癌前病變的診斷率[5-6]。但碘染色可引起患者嗆咳、胸骨后燒灼感等不適，且碘過敏者、腎病、甲亢患者、孕婦、哺乳期婦女不能進行碘染色；食管入口、頸段食管處病變無法應用碘染色觀察[7]，單純行碘染色特異性低，多種原因均可導致食管鱗狀上皮糖原缺失，如炎癥、上皮角化等[8]。但盧戈氏碘液染色操作簡便，技術難度低，目前在國內外已經廣泛應用。

NBI也稱電子染色內鏡，能清楚觀察黏膜形態及血管結構[9-10]，NBI下淺表性癌多顯示為褐色區域。NBI不必噴藥染色，僅需切換功能鍵，降低了受檢者的痛苦，但食管清潔度、黏膜表面出血等會影響結果的判定，且操作者的經驗也很重要，觀察上皮內微血管袢的分型需結合放大功能，必須有豐富的經驗才能對病變性質及浸潤深度做出準確判斷。雖然目前該技術還不成熟，國內外只在部分醫院開展，但作為一種新興的內鏡技術，已初步顯示出它對食管早癌及癌前病變的診斷價值，有著廣闊的臨床應用價值。

碘染色和NBI在診斷早期食管癌及癌前病變方面各有利弊，本研究發現，152例患者NBI漏診35例，碘染色漏診32例，統計結果提示，NBI結合碘染色方法的早期食管癌及癌前病變檢出率顯著優于單獨應用NBI或碘染色法，二者單獨使用檢出率無明顯差異。

微創治療與外科手術相比，具有創傷小、恢復快、費用低、并發癥發生率低等優點，內鏡下微創治療（EMR和ESD）已成為治療早期食管癌及癌前病變的有效方法[11-12]。EMR和ESD治療的適應癥為不伴有淋巴結轉移的黏膜內癌和淺層黏膜下癌，因此手術前應對病變浸潤深度做出準確判斷。國內外有研究顯示，超聲內鏡是評估EMR還是ESD適應癥的關鍵[13-14]，尤其在NBI或碘染色定位病灶后，對病變進行超聲檢查，可以確定病變浸潤深度及與周圍臟器的關系[15]。本研究提示，EUS判斷食管病變浸潤深度的準確性與病理結果相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。盡管如此，有3例超聲診斷病灶未侵及固有肌層的患者行ESD時局部已與固有肌層粘連，追加手術，且最終病理證實病變已侵及固有肌層，有1例超聲示病變已累及固有肌層，行手術治療后病理確定病變并未侵及肌層。因此，病變浸潤深度的判斷不能完全依賴超聲內鏡。

綜上所述，NBI結合碘染色法可以提高早期食管癌及癌前病變的檢出率，超聲內鏡可以對病變的浸潤深度做出準確判斷，為治療方案的選擇提供較為可靠的依據。

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