顱內壓監測在重型顱腦損傷中的應用分析

江 楠 李作士 蔡丹輝 黃敏東 陳曼華 黃嘉斌

廣東省揭陽市人民醫院神經外科，廣東揭陽 522000

顱內壓的定義是顱內腦脊液、血液和腦組織三種內容物對顱腔壁產生的壓力。健康者的顱內壓水平一般維持在5～13.5mm Hg之間，顱內壓水平超過該數值時可被稱為顱內壓增高[1]。在神經外科顱腦外傷患者中，顱內壓增高預示著患者的病情加重，因此顱內壓監測現已成為了解顱腦外傷患者病情變化的有效方式。本次研究將顱內壓監測應用于重型顱腦損傷患者的治療中，探究其對重型顱腦損傷患者預后改善的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集在我院神經外科住院治療的30例重型顱腦外傷患者，所有患者的入院時間均介于2016年1月～2017年1月。本組患者中包括男18例，女12例，年齡25～73歲，平均（50.3±4.3）歲。致傷原因包括交通事故傷20例，高處墜落傷9例，毆打致傷1例。

準入標準：確診為顱腦外傷；GCS評分區間3～8分，昏迷時間超過6小時；入院時收縮壓不低于90mm Hg；經頭顱CT檢查結果提示患者有腦挫裂傷，腦水腫，顱內血腫等占位效應。排除標準：無自主呼吸；合并心肺和精神疾病；伴有多發軀干四肢骨折；合并多器官功能衰竭；對研究所用藥物有過敏史；合并顱內腫瘤或其他腦血管病合并出血。

1.2 方法

本組患者入院后經評估，均實施有創顱內壓監測。如有中線移位明顯、腦疝等開顱減壓指征，則常規大骨瓣開顱，清除顱內血腫后，于骨窗邊緣放置硬膜下測壓探頭；如無開顱減壓指征，則實施經皮顱骨鉆孔，于腦室額角放置帶引流裝置的腦室探頭。術后連續顱內壓監測1周。同時連續監測生命體征、動脈壓、靜脈壓以及心電情況，監測患者尿量情況。本組患者同時監測患者的平均動脈壓，將患者腦灌注壓維持在高于70mm Hg的水平。術后常規給予抗感染、營養神經、脫水、抑酸、止血等治療。規避發熱、呼吸困難、體位等多種顱內壓增高誘發因素，必要時給予鎮靜、高壓氧和亞低溫等治療。本組患者放置腦室內探頭22例，放置硬膜下探頭8例。根據患者顱內壓監測結果對患者顱內壓情況進行分級，包括正常（顱內壓區間5～15mm Hg）、輕度升高（顱內壓區間16～20mm Hg）、中度升高（顱內壓區間21～40mm Hg）和重度升高（顱內壓區間超過41mm Hg）。顱內壓中度升高患者顱內壓區間介于21～30mm Hg時，加大脫水劑用量進行干預。顱內壓達到31～40mm Hg時在脫水劑方案調整基礎上進行頭顱CT檢查，根據顱內情況檢查結果決定是否開顱手術及其它后續治療。本組患者出院后均進行為期6個月的隨訪。

1.3 觀察指標

（1）格拉斯哥昏迷評分（GCS）[2]總分15分，分值與患者昏迷程度的相關性；（2）記錄本組患者甘露醇用藥劑量和時間、住院時間和并發癥發生情況；（3）預后情況評估參考格拉斯哥預后（GOS）量表[3]，分為5級，Ⅰ級表示死亡，Ⅱ級表示植物生存狀態（植物人），Ⅲ級表示重度殘疾，Ⅳ級表示輕度殘疾，Ⅴ級表示患者可正常生活，無嚴重性不良影響。本次研究中患者的預后良好率包括Ⅳ級率、Ⅴ級率之和。

1.4 統計學方法

將本次研究數據輸入統計學軟件SPSS18.0表格中，計量資料以（）表示，采用t檢驗、計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，分析組間各項的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者治療前后GCS評分比較

治療后患者的GCS評分比治療前有顯著提升，差異有統計學意義（P＜0.05），但是治療后3d和治療后7d患者GCS評分差異無統計學意義（t=0.1580，P＞ 0.05）。見表 1。

表1 本組患者治療前后GCS評分比較（ ± s，分）

表1 本組患者治療前后GCS評分比較（ ± s，分）

注：與治前比較，*P＜0.05。

時間 n GCS評分治療前 30 5.15±2.58治療后3d 30 13.26±1.75*治療后7d 30 13.32±1.68*

2.2 所有患者甘露醇劑量和時間、住院時間

本組患者甘露醇用藥劑量為（702.55±83.62）g，應用時間為（6.36±4.37）d，住院時間為（15.25±2.75）d。

2.3 本組患者并發癥和預后情況

本組30例患者，18例患者出現并發癥，包括電解質紊亂，消化道出血，肺部感染，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓等，經藥物治療后均痊愈。沒有出現顱內感染的病例。本組患者按6個月隨訪結果評估預后，預后良好率為76.67%（23/30），見表2。

表2 本組患者預后情況

3 討論

本研究中針對30例重型顱腦損傷患者實施了顱內壓監測，結果顯示，重型顱腦外傷患者急性期治療中實施有創顱內壓監測可有效提升患者GCS評分，減輕患者的昏迷嚴重程度，并將甘露醇用量和用時控制在了較為合理的水平內，同時患者并發癥發生和預后良好率也取得了相對理想的結果。

重型顱腦損傷是指患者頭部受到較大的外力沖擊，例如交通事故、高處墜傷、毆打等外作用力作用下造成顱內腦挫裂傷、血腫、水腫等，引發顱內壓驟升，進而導致患者腦灌注壓下降，腦部血流量降低，使得其腦部缺血缺氧，造成患者昏迷或腦疝，如果不及時接受有效的臨床治療可導致患者死亡[4-5]。近年來我國社會和經濟都得到了飛速的發展，交通事業也開創了新的局面，城市高層建筑不斷增加，導致車禍和墜傷患者數量提升，我國重型顱腦外傷發病率提升[6-7]。國內外顱腦外傷救治指南均推薦對GCS評分3～8分的重型顱腦損傷患者進行顱內壓監測，以降低死亡率和殘疾風險，改善患者預后。但是對于急性期實施有創顱內壓監測治療后患者意識狀態的變化情況，則鮮見報道。

顱內壓通常能反應患者顱腦損傷的嚴重程度，有相關研究結果顯示[8-9]，重型顱腦外傷患者傷后6h內入院實施顱內壓持續性監測，發現約97%的患者均有明顯的顱內壓增高表現，且該表現多集中在患者傷后4～8d內。以往常用的高壓氧、亞低溫、脫水等常規療法對輕度顱腦損傷患者的療效明顯，但是針對病情兇險進展快的重型顱腦外傷患者則效果不理想[10-11]。顱內壓監測，特別是腦室內探頭監測，能客觀地反映患者顱內的壓力，并以量化的形式呈現，能直觀的表明病情的變化，對治療具有重要的參考價值。減少由于觀察不仔細或者經驗不足導致的延誤治療，避免由此產生的不良后果。研究發現[12]，顱內壓監測能夠及時發現患者的進展性腦部損傷，臨床以監測結果為依據對治療方案進行調整，可以提高患者療效，避免治療延誤。

顱內壓監測可分為間斷性和持續性兩種方式。持續性監測在監測過程中，通過調整引流管高度調整引流壓力，當顱內壓超過設置的壓力值，腦脊液就流出，通過引流使患者腦脊液減少，降低顱內壓，將顱內壓維持在正常水平。同時，由于急性期腦水腫的加重，顱內壓增高，腦脊液不斷引流，腦室內跟挫裂傷腦組織之間始終保持壓力梯度，腦組織的水分向低壓力梯度的腦室內遷移，從而減輕腦水腫的高峰和持續時間，保護了正常的腦功能。本組患者急性期行有創顱內壓監測后，術后3天和術后7天的GCS評分較術前明顯提高，差異具有統計學意義，考慮與實施有創顱內壓監測并持續引流后，顱內壓保持在正常水平，且腦水腫減輕，腦水腫高峰下降有關。所以，重型顱腦外傷急性期行有創顱內壓監測對改善患者意識，進而改善患者預后具有重要價值。

有創顱內壓監測對于避免憑經驗開顱減壓，過度治療也有重要價值。本組患者有2例實施有創顱內壓監測后，意識狀態有好轉，但是復查CT提示腦挫裂傷較前有加重，中線偏移接近1cm，顱內壓監測提示顱內壓處于正常高限。綜合評價患者意識，顱內壓數值和影像結果后，采取藥物治療保守措施，患者順利度過水腫期，預后良好。患者避免了開顱減壓手術，在預后良好的前提下，大大減輕了創傷和并發癥，也大大減少了治療費用。

根據顱內壓監測的結果指導臨床的治療具有重要的價值，有部分專家認為顱腦外傷治療的初始目標應該是將患者過高的顱內壓控制在低于20mm Hg的范圍內，但是經過大量臨床實踐發現，腦疝患者的顱內壓也可以處于低于20mm Hg水平內，并且該目標的設定和執行可能造成患者腦灌注壓下降，進而對患者預后造成不良影響[13-14]。因此患者的臨床治療應該在參考患者顱內壓監測結果的基礎上，還應該關注影像學檢查結果和患者臨床體征[15]，綜合考慮，從而確定最佳治療方案，提升患者療效，改善預后。

顱內壓監測可有效反映顱腦外傷患者的病情嚴重程度及病情變化，這對于臨床治療方案的制定和實施具有指導意義，對患者的預后改善具有重要的推進作用，因此該治療方式值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 歐陽林.急性重度顱腦外傷治療中顱內壓監測的應用研究 [J].河北醫藥，2017，39（1）：133-135.

[2] 袁利群，陳延明，劉士海.持續性顱內壓監測應用于急性重型顱腦外傷治療的意義[J].中國現代醫學雜志，2017，27（11）：103-107.

[3] 李會兵，陳謙學.顱內壓監測對重度顱腦外傷行開顱血腫清除術患者GCS評分、并發癥及預后的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（11）：73-76.

[4] 魏小川.顱內壓動態變化監測在顱腦外傷術后的作用及臨床意義[J].檢驗醫學與臨床，2015，12（5）：644-645.

[5] 柳興軍，王雷波，陳子祥.依據有創顱內壓監測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者預后觀察[J].山東醫藥，2015，55（7）：80-81.

[6] 蔣文慶，卞曉星，陳紅春，等.腦外傷患者血清炎癥細胞因子與顱內壓關系的研究[J].重慶醫學，2017，46（8）：1060-1062.

[7] 華春暉，薛泳華，劉春，等.標準大骨瓣開顱減壓術聯合顱內壓監測在重型顱腦損傷中的應用及對預后的影響 [J].疑難病雜志，2015，14（6）：568-571.

[8] 譙飛，范潤金，張逵，等.顱內壓監測在閉合性重型顱腦損傷患者中的應用[J].西部醫學，2015，27（6）：888-890.

[9] 陳喆.兩種腦室顱內壓監測探頭在臨床特重型顱腦損傷患者中的應用價值對比[J].陜西醫學雜志，2017，46（9）：1193-1195.

[10] 楊繼文，高乃康，竇長武.顱內壓監測在重型顱腦損傷中的應用 [J].臨床急診雜志，2015，23（7）：105-106.

[11] 程樹來，陳永群，盧天喜，等.顱內壓監測在顱腦損傷術后早期發現遲發性顱內血腫的價值[J].中國微侵襲神經外科雜志，2015，20（7）：318-319.

[12] 貢偉一，劉華，王文明，等.持續顱內壓監測在顱腦創傷開顱術后治療中的價值[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015，14（3）：266-268.

[13] 方黎曉，胡少玄，徐洪飛，等.有創顱內壓監測在重型顱腦損傷患者術后治療中的價值[J].檢驗醫學與臨床，2016，13（12）：1631-1632.

[14] 揭波盛.腦室內動態顱內壓監測在重型創傷性顱腦損傷中的應用 [J].心腦血管病防治，2016，16（3）：218-220.

[15] 王家清.有創顱內壓監測對創傷性雙側大腦半球彌漫性腦腫脹患者治療與預后的指導作用[J].醫學臨床研究，2016，33（12）：2400-2403.