甲狀腺全切除術中對甲狀旁腺特異性附著脂肪進行保護的臨床和解剖分析

周東懷 張瑞廣 廖 斌 林永波

廣東省茂名市人民醫院普通外科，廣東茂名 525000

為了對術后甲狀旁腺功能給予盡可能的保護，術中必須對甲狀腺被膜外實施精細的解剖操作，不過甲狀旁腺血管以及組織相對脆弱，使得術中操作存在較大難度，對其的保護較困難[1-2]。所以探討更為有效且操作簡單的手術方式，同時掌握有效保護甲狀腺的方法，通過大量臨床研究發現，甲狀旁腺基本都具備特異性附著脂肪結構，這一結構緊密聯系甲狀旁腺局部微血管結構，同時能夠在一定程度上給予甲狀旁腺有效保護[3]。本研究分析我院2013年1月～2016年12月收治的50例接受甲狀腺全切除術治療患者，通過回顧性分析手術情況總結特異性附著脂肪結構的保護對維護甲狀旁腺功能的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2013年1月～2016年12月選取50例我院接受甲狀腺全切除術治療的患者參與本次研究。包括男18例，女32例，平均年齡為（50.2±10.3）歲，平均甲狀腺腫瘤最大徑為（1.5±0.3）cm。全部患者均排除術中病理結果顯示為良性結節或者單側低危甲狀腺癌等不適宜實施甲狀腺全切除術的患者。

1.2 方法

甲狀腺癌高危、雙側良性巨大結節性甲狀腺腫、雙側甲狀腺癌導致氣管受壓迫的患者是甲狀腺全切除手術的適應證。手術操作：首先實施全身麻醉處理，將甲狀腺最大程度暴露出來，分離上級血管，對上動脈實施結扎處理，然后按照順序結扎患者中靜脈、下靜脈以及下動脈，期間注意做好后翻神經的保護。著手點選擇氣管間隙，將甲狀腺內外側進行分離，使得甲狀腺的背側和氣管食管溝完全顯露，將甲狀腺上級抬起，兩側腺葉進行切除。對于甲狀腺癌患者，術后對甲狀腺球蛋白水平進行監測。

分析術中高清圖像：手術過程中對顯露出的甲狀旁腺拍攝高清圖像，并進行視頻記錄，留以術后進行分析。分析期間對甲狀旁腺特異性附著脂肪及甲狀旁腺微血管的結構特點進行詳細記錄，針對代表性結構通過相應繪圖軟件完成示意圖的繪制。

甲狀旁腺特異性附著脂肪保護：甲狀旁腺緊密聯系局部血管，同時甲狀旁腺微血管結構在特異性附著脂肪內隱藏，所以，術中采取甲狀旁腺特異性附著脂肪保護技術。對上甲狀旁腺進行保護時必須與上級緊貼后操作，一個個將血管進行游離處理，單獨進行結扎處理。對甲狀旁腺和相應附著脂肪進行辨認保護，與甲狀腺真被膜緊貼后分離，注意保護好附著脂肪，對血運情況進行密切觀察。考慮到下甲狀旁腺的位置存在較多變異，而上甲狀旁腺位置比較固定，所以對甲狀腺下血管進行處理時必須嚴密觀察下甲狀旁腺、甲狀腺下動脈的關系。

納米碳淋巴示蹤甲狀旁腺負顯影辨認保護：選擇納米級碳顆粒制成的納米碳混懸注射液，其存在淋巴系統高度趨向性，能夠把甲狀腺和淋巴結黑染，但是不會染色甲狀旁腺。具體實施：（1）將甲狀腺假被膜切開，將頸白線切開，將胸骨甲狀肌向兩側實施游離處理，使完整的甲狀腺顯露出來。（2）然后通過皮試注射器抽取1mL納米碳混懸注射液，并于腫瘤組織臨近實施慢速推注，共注射0.1 ～0.3mL。（3）拔出針頭后通過紗布對注射點進行大約1min食物按壓，防止納米碳發生外溢。（4）5min之后實施甲狀腺手術治療，手術過程中對甲狀旁腺周圍脂肪組織淋巴結有沒有黑染情況存在進行密切觀察，保證精細化解剖甲狀旁腺和附著的脂肪。

術前、術后血清學檢查：手術開始前一天以及手術結束后1個月對患者血清甲狀旁腺素、磷、鈣水平進行測定，同時對患者進行為期半年的隨訪，門診隨訪2次間隔時間為1～3個月。術后如患者甲狀旁腺素不足9ng/nL，血清鈣水平不足2.0mmol/L，口周或者手足有麻木感，表明患者存在甲狀腺功能減退。

1.3 觀察指標

記錄患者手術用時、術中出血、淋巴結清掃枚數、UICC/AJCC分期，另外記錄甲狀旁腺發現數、術前及術后甲狀旁腺功能以及并發癥發生率、復發情況。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS13.0對上述匯總數據進行分析和處理，計量數據以（）表示，采用t檢驗，進行Pearson相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況分析

全部患者均順利完成手術，手術用時最短30min，最長140min，平均手術時間為（70.7±35.6）min。術中出血量最少10mL，最多40mL，平均術中出血量（20.3±10.6）mL。本組50例患者中甲狀腺乳頭狀癌有47例，濾泡狀癌有1例，雙側結節性甲狀腺腫有2例。47例甲狀腺乳頭狀癌患者中有1例為Ⅱ～Ⅵ區淋巴結清掃，2例為雙側Ⅵ區淋巴結清掃，44例為單側Ⅵ區淋巴結清掃。同時該47例甲狀腺乳頭狀癌患者平均清掃的患側Ⅵ區淋巴結為（5.3±3.4）枚。47例甲狀腺乳頭狀癌患者中有26例為無淋巴結轉移的患者，17例為Ⅵ區存在轉移的患者，3例為N1b患者。術后47例甲狀腺乳頭狀癌患者UICC/AJCC分期；1例Ⅳ期，13例Ⅲ期，3例Ⅱ期，30例Ⅰ期。

2.2 甲狀旁腺手術前后功能分析

50例患者中術中有10例接受甲狀旁腺分析，共檢出31枚甲狀旁腺，平均（3.3±1.2）枚。其中有24枚甲狀旁腺具有特異性附著脂肪結構，平均（2.6±1.0）枚，在全部甲狀旁腺中占77.42%。術前、術后1個月血磷、血鈣結果比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后甲狀腺素水平明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后甲狀旁腺功能比較（ ± s）

表1 手術前后甲狀旁腺功能比較（ ± s）

組別 血磷（mmol/L） 血鈣（mmol/L） 甲狀旁腺素（ng/L）術前 1.27±0.20 2.23±0.10 39±17術后 1.26±0.25 2.20±0.14 30±16 t 0.3201 1.7868 3.9504 P 0.7492 0.0754 0.0001

2.3 甲狀旁腺保留數及其功能分析

甲狀旁腺保留數越多，甲狀旁腺素下降率及低鈣血癥發生率均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 甲狀旁腺保留數與甲狀旁腺功能分析（n）

2.4 甲狀旁腺保留數及其功能的相關性分析

對甲狀旁腺保留數、甲狀旁腺功能進行Pearson相關性分析，顯示甲狀旁腺保留數、甲狀旁腺功能存在相關性。見表3。

表3 甲狀旁腺保留數、甲狀旁腺功能相關性

2.5 隨訪結果分析

隨訪發現有1例患者出現喉返神經損傷，1例患者出現暫時性甲狀腺功能低下，并發癥發生率為4%，未出現永久性甲狀旁腺功能減退，術后也無患者出現復發。

3 討論

臨床對于甲狀腺癌的治療主要通過外科手術進行，相較于甲狀腺部分切除術，甲狀腺全切除術后甲狀旁腺受損的可能性更大[4-5]。統計數據顯示，甲狀腺全切除術后出現永久性喉返神經、甲狀旁腺損傷的可能性為5.6%，相應甲狀腺次全切除術后的發生率僅為2.1%[6-7]。因此甲狀腺全切除術中保護甲狀旁腺特異性附著脂肪具有重要意義，本研究通過納米碳淋巴示蹤甲狀旁腺負顯影辨認保護技術的應用對淋巴結與甲狀旁腺附著脂肪的關系進行辨別，結果發現如果甲狀旁腺特異性附著脂肪臨近混合有淋巴組織結構如淋巴結時，淋巴結被納米碳黑染后區分脂肪的難度很小[8-9]。同時淋巴結組織內的巨噬細胞會將納米碳顆粒吞噬，不會對術后病理學檢查結果形成影響[10-11]。

從本研究結果可以得知，超過70%的甲狀旁腺周圍存在特異性附著脂肪，且一般處在甲狀腺側下或者上方，辨認難度小。其特點主要包括：附著脂肪很少被納米碳黑染，表明其可能不存在參與甲狀腺回流的淋巴系統；附著脂肪包含甲狀旁腺的微血管循環系統；甲狀旁腺周圍的部分脂肪細胞具有干細胞特性，考慮參與術后壞死的甲狀旁腺細胞的再生。另外甲狀旁腺、附著脂肪的結構關系與荷包蛋中蛋黃、蛋白非常類似，辨認難度小。所以對其實施保護時必須一體化操作甲狀旁腺與附著脂肪，最大程度將與甲狀旁腺的直接接觸減少[12-13]。這樣不但能夠使甲狀旁腺受損程度減輕，同時由于附著體積可能要大于甲狀旁腺，所以在實際實施手術操作時能夠使精細操作的難度減低[14-16]。本研究術后血磷、血鈣、甲狀旁腺素水平與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），證實手術不會對患者甲狀旁腺功能造成明顯影響。另外患者術后并發癥發生率為4%，復發率為0，與學者研究次全切除術后并發癥發生率結果21.05%、復發率結果21.05%比較，差異有統計學意義，證實甲狀腺全切除術中對甲狀旁腺特異性附著脂肪進行保護能夠明顯提升手術安全性及療效。

在附著脂肪保護中應用納米碳技術的優勢突出，甲狀腺組織內注射納米碳混懸液后，不會進入血管，而是迅速進入淋巴管并滯留在淋巴結，使甲狀腺及其引流區域的淋巴管和淋巴結黑染。由于其染色使視覺對比度增加，所以在實際操作中更易識別甲狀旁腺和其特異性附著脂肪結構。同時，具有附著脂肪結構的甲狀旁腺基本和甲狀腺腺體組織遠離，就能夠納米碳染色能夠發現基本不會參與甲狀腺的淋巴回流。納米碳的特異性染色技術利用在淋巴清掃與甲狀旁腺的保護過程中可以使各種組織之間的界限更容易分清，減小誤傷甲狀旁腺的可能。

綜上所述，本研究通過觀察甲狀旁腺術中的微環境，發現局部血運關系具有獨特性，同時通過甲狀旁腺特異性附著脂肪保護技術的應用，借助甲狀旁腺臨近脂肪細胞、微血管結構潛在的細胞特性，能夠對甲狀旁腺血運進行有效保護，使其術后存活率以及再生率得到提升，減低術后甲狀旁腺功能減退的發生可能性。

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