免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補應用體會

蔡浩武

廣東省英德市人民醫院普外科，廣東英德 513000

腹股溝疝指的是腹腔內臟器經受損的腹股溝區突出體表而致，發病率較高，多見于男性[1]。成人腹股溝疝一般都是手術治療。隨著現代醫學的進步，創傷小，恢復快，安全并發癥少，療效好，微創手術逐漸是當今手術的趨勢。疝微創手術發展至今，完全性腹膜外腹股溝疝修補術目前為首選術式[2-3]。本文就免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補的臨床應用價值作一分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月我院普外科收治的187例腹股溝疝患者，納入標準：（1） B超檢查確疹腹股溝疝；（2） 年齡≥ 18歲。根據隨機原則分為實驗組（n=97）和對照組（n=90），實驗組患者施行免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術，對照組患者施行傳統腹股溝疝修補術。實驗組：男80例，女17例，年齡25～53歲，平均（37.2±7.5）歲。對照組：男68例，女22例，年齡24～55歲，平均（37.7±8.0）歲。兩組患者年齡、性別比以及病程等基本情況無統計學差異（P＞0.05）。且入選患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

所有患者均完善相關入院檢查，被告知、了解并簽署知情同意書。實驗組患者施行免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術，仰臥位氣管插管全麻，頭低足高位約15°，切口開于臍下1cm，逐層分離皮膚、皮下組織及脂肪組織，切開腹直肌前鞘，顯露腹直肌后鞘，用手指或卵圓鉗在腹直肌后方初步分離出腹直肌后間隙，插入10mm Trocar，使用推鏡法將腹腔鏡鏡頭向恥骨結節方向前進，氣腹壓力維持在10～12mm Hg，分離出腹直肌后間隙后，在恥骨聯合與臍部連線中上1/3處進入5mm Trocar 一支，使用電凝刀或電凝剪輔助繼續分離并擴大至恥骨膀胱間隙，然后在恥骨聯合與臍部連線中下1/3處置入5mm Trocar 一支。在腹腔鏡下分離出腹股溝區解剖標志，恥骨結節、患側恥骨梳韌帶（Cooper韌帶），切開腹橫筋膜深層，進入腹股溝管后間隙，分離疝囊。直疝，可將疝囊完全拖回腹膜前間隙。對于斜疝，需要切開附著在精索結構表面的臍膀胱前筋膜，將疝囊與精索血管叢、輸精管或子宮圓韌帶完全游離，并拖回腹膜前間隙。腹膜返折線要距離內環口超過5cm，達到“腹壁化”精索。注意勿損傷Doom三角內的髂外動靜脈、腹壁下動靜脈、及與變異閉孔動脈的吻合支。針對疝囊過大著，將疝內容物送入腹腔，在疝囊近端結扎，切斷，遠端曠置。在分離腹膜前間隙時，如果腹膜破裂，可用套扎器套扎破裂孔或用3-0Vicryl線進行縫合修補，過小的穿孔不影響術程情況下，可不予處理。腹膜前以疝環為中心放置聚丙烯補片[15cm×（10～12cm）]，覆蓋恥骨肌孔。網片的內側應超過中線，外側接近患側髂前上棘，上方超過內環口6cm，下方超過恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）3cm。注意網片要展平，網片下緣要位于腹膜反折線前方。目的防止病情復發。網片足夠大的情況下，不用釘合器釘合網片，止血，在腹腔鏡可視下解除氣腹，縫合切口。對照組：硬膜外麻醉后仰臥位，于下腹處傳統5～8cm斜切口，逐步分離解剖結構組織，游離疝囊，打開疝囊，將疝內容物回納后并將疝內容物置入腹腔，在疝囊頸部用絲線縫合。最后將精索游離后提起，取 7.5cm×15cm聚丙烯補片，根據傷口略修剪，懸吊精索，平鋪補片，上端固定于聯合腱，下方固定于腹股溝韌帶，內側含恥骨梳韌帶及外環口、恥骨結節位置，外側上下端超過內環口，補片頭尾端各交叉縫合固定。 精索前間斷固定腹外斜肌腱膜，重塑外環口，逐層縫合皮膚。兩組患者術后均常規沙袋壓迫腹股溝術區12h。

1.3 指標觀察

觀察兩組患者手術時間、出血量、下床活動時間、傷口不適時間、并發癥發生情況以。術后3d疼痛評分采用VAS評分法[4]，以0～10分計分，≤3分為輕度疼痛，≥8分為重度疼痛，中度疼痛介于兩者之間。

1.4 統計學分析

所有數據資料采用SPSS18.0分析軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標情況比較

與對照組相比較，實驗組患者手術時間短、術中出血量少、開始下床時間以及正常活動時間短，總住院時間明顯縮短，組間差異具統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后3d疼痛情況及并發癥發生情況比較

實驗組患者輕度疼痛所占比例最高（89.7%），對照組患者中度疼痛所占比例最高（55.5%），實驗組患者疼痛程度較對照組患者明顯降低，組間差異統計學意義（P＜0.05）。術區積液和切口感染發生率差異不具統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者圍手術期指標情況比較

3 討論

免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的原理是腹膜前間隙植入補片，將整個恥骨孔覆蓋，符合無張力修補的原則以及工程力學原理[5-6]。完全腹膜外腔鏡疝修補術整個手術過程為腹腔外操作，補片與臟器不相接觸，從而避免了臟器粘連的弊端，是目前臨床應用疝修補術的主要術式[7]。

微創技術的發展變化使得腔鏡技術在臨床手術中的應用逐漸增多，臨床效果肯定，腹股溝疝手術腔鏡技術的應用效果臨床效果差異較大，腹股溝疝手術主要目的為降低并發癥發生并避免復發[8]。本研究中與對照組相比較，實驗組患者手術時間短、術中出血量少、開始下床時間以及術后傷口疼痛不適間短，總住院時間縮短，組間差異具統計學意義。傳統腹腔鏡經膜前治療方法中釘槍易致神經血管損傷，患者疼痛明顯，術后恢復不良，嚴重影響患者生活質量[9-10]。免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術切口小，術后疼痛較輕，患者恢復快，明顯縮短下床活動時間和住院時間。本研究中實驗組患者輕度疼痛所占比例最高（89.7%），對照組患者中度疼痛所占比例最高（55.5%），實驗組患者疼痛程度較對照組患者明顯降低，組間差異有統計學意義，但兩組患者術區積液和切口感染發生率差異無統計學意義。免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術具清晰的解剖層次，降低對神經血管的損傷，最大限度上減輕對重要臟器的刺激，患者術后疼痛較輕[11-12]。實驗組患者并發癥總發生率為1.0%，對照組患者并發癥總發生率為4.4%，兩組比較差異有統計學意義。免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術將補片置入腹膜腔間隙內，并封閉恥骨孔，起到覆蓋或修補疝環的作用，從而大大降低疝復發率[13-14]。說明免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術可有效改善患者術后不良應激，可能因為本術式組織損傷及手術創口較小的緣故，具積極的臨床意義[15-16]。

綜上所述，免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補可以顯著降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，術后患者疼痛程度顯著減輕，術后復發率低，患者生活質量改善明顯，臨床效果值得肯定。

[參考文獻]

[1] 馬向東.不同修補術治療腹股溝疝的臨床效果比較[J].中國實用醫刊，2015，6（12）：61-62.

[2] 梅桂色.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術90例臨床分析[J].亞太傳統醫藥，2011，5（11）：72-73.

[3] 胡偉，虞正鑫，許海周.局麻下免氣囊分離器無釘合完腹膜外腹腔鏡疝修補術的臨床應用（附26 例報告）[J].中國微創外科雜志，2011，11（4）：367-368.

[4] 莊瓊.無張力疝修補術治療腹股溝疝應用護理干預的效果分析 [J].醫藥與保健，2014，22（12）：105.

[5] 游志遠，顧思平，肖春林，等.聚丙烯補片應用于完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（2）：670-674.

[6] 梅鋒，劉曉虹，黃愛飛，等.開放式與腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術的前瞻性隨機對照研究[J].海南醫學，2011，22（7）：8-10.

[7] 肖春林，王茂林，嚴輝弟，等.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術38例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：24-26.

[8] 崔英軍，周巖.腹腔鏡經腹腹膜前應用泰科解剖補片免釘合腹股溝疝修補術的臨床應用[J].實用醫學雜志，2011，27（23）：4260-4262.

[9] 張國偉，顏松齡，周立新，等.疝環充填式無張力疝修補術與完全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝臨床療效評價 [J].中國醫師進修雜志，2013，36（35）：14-17.

[10] 江鳴，李良，姜友，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術并發癥及其對策[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，7（4）：338-341.

[11] Ginesta C，Saavedra-Perez D，VaentiniM，et al. Total extraperitoneal（TEP） hernioplastywithintestinalreseetio nassistedbylaparoscopy for a strangulated Richter femoral hernia[J].Surg Laparosc Endosc PercutanTech，2013，23（3）：334-336.

[12] Melissa CS，Bun TA，Wing CK，et al.Randomized double-blinded prospective trial of fibrin sealant spray versus mechanical stapling in laparoscopic total extraperitoneal hernipplasty[J].Ann Surg，2014，259（3）：432-437.

[13] 吳軍富，葉剛，林樂平，等.采用腹直肌后鞘后方路徑行完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床應用[J].腔鏡外科雜志，2013，18（10）：734-736.

[14] 馬譯兵.兩種手術方法治療腹股溝疝的療效比較[J].中國現代醫生，2015，51（21）：138-139.

[15] 邰沁文，曹峻，周成明.完全腹膜外腹腔鏡免氣囊免釘合疝修補術112 例[J]. 中國微創外科雜志，2012，12（10）：917－ 918．

[16] 王紅旭，陳志權，陳志明. 免球囊擴張器免釘合器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床應用[J].實用醫學雜志，2014，30（13）：2118-2120.