護(hù)理干預(yù)對(duì)支氣管哮喘患者使用舒利迭的效果觀察

黃 曼 江小運(yùn) 姜 婷 陳翠潔 趙 遠(yuǎn)

廣東省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廣州 510317

舒利迭是吸入性干粉劑，由長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（沙美特羅）和吸入性糖皮質(zhì)激素（丙酸氟替卡松）組成的復(fù)方制劑，為準(zhǔn)納器給藥裝置；由英國(guó)葛蘭素史克公司研發(fā)，能減輕氣道炎性反應(yīng)、擴(kuò)張氣道并具有協(xié)同作用[1]。臨床上常用于哮喘患者和慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期的治療。準(zhǔn)納器操作方法看似簡(jiǎn)單，但在實(shí)際應(yīng)用中正確率較低[2]。舒利迭對(duì)治療支氣管哮喘有較好的療效[3]，為了更好地提高支氣管哮喘患者使用舒利迭的正確率及用藥的依從性，提高患者的臨床效果，我們結(jié)合科室實(shí)際，對(duì)2016年下半年住院的支氣管哮喘患者如何使用舒利迭由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為研究專(zhuān)科護(hù)士對(duì)支氣管哮喘患者使用舒利迭的護(hù)理干預(yù)效果，我院商議擬定此研究時(shí)間2016年1～12月，規(guī)定研究時(shí)間內(nèi)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的125例支氣管哮喘患者為研究對(duì)象，所有的對(duì)象均對(duì)此次研究知情同意。納入所有符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，納入對(duì)本次研究藥物無(wú)過(guò)敏史者，為治療穩(wěn)定期的患者。排除全身免疫炎癥患者，排除嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者，排除中途放棄治療者。上半年住院61例為對(duì)照組，下半年住院64例作為觀察組。兩組患者一般情況比較差異無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法

對(duì)照組是由主管醫(yī)生加藥師進(jìn)行藥物使用指導(dǎo)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上由專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)用藥，指定藥物使用流程，嚴(yán)格按照流程管理，進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)。（1）健康教育干預(yù)（提高認(rèn)知）：逐步講解舒利迭的藥理知識(shí)及重要性，使患者及家屬對(duì)舒利迭和疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，以提高患者的依從性，告知患者切不可隨意突然中斷舒利迭的治療。另對(duì)接受能力差、聽(tīng)力下降等特殊患者，教授家屬一起學(xué)習(xí)，以利于在家中繼續(xù)治療。（2）圖示指引并示范（熟悉操作流程）：制作簡(jiǎn)單、清晰、易懂的吸入指導(dǎo)流程圖，達(dá)到圖文并茂，提高感性刺激的目的。與此同時(shí)，逐步講解舒利迭的使用步驟，講解易出差錯(cuò)環(huán)節(jié)，并講解步驟的原理及重要性。告知正確吸入方法：分7個(gè)步驟：①推開(kāi)外蓋打開(kāi)開(kāi)關(guān)至聽(tīng)到咔噠聲；②慢慢呼氣（不要對(duì)著吸嘴呼氣）；③將吸嘴放入口中，由準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物，切勿從鼻中吸入；④將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣10秒；⑤經(jīng)鼻慢慢呼出；⑥關(guān)閉準(zhǔn)納器至發(fā)出咔嗒聲；⑦吸后立即深喉漱口，以免引起口腔真菌感染及聲音嘶啞。在此基礎(chǔ)上，護(hù)士逐步示范。（3）患者示范（加強(qiáng)印象）：結(jié)合演示吸入方法同時(shí)利用舒利迭說(shuō)明書(shū)上的圖例，先向患者演示并手把手教授吸入方法，即“盡量呼氣，深吸氣，屏氣10秒后慢慢呼氣”，再讓患者示范一次，護(hù)士在旁指導(dǎo)糾正，看是否已掌握正確吸入方法，直至患者能正確使用為止。（4）電話跟蹤（鞏固維持）：建立門(mén)診患者舒利迭使用檔案，電話跟蹤隨訪，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、診斷、首次治療時(shí)間、應(yīng)訪時(shí)間、已訪時(shí)間、門(mén)診醫(yī)生、聯(lián)系電話、家庭住址、藥物使用情況及問(wèn)題反饋。隨訪時(shí)間為就診后一周、兩周、一個(gè)月，主要了解患者藥物使用情況及病情控制情況，及時(shí)解答患者提出的疑問(wèn)，告知復(fù)診時(shí)間，必要時(shí)聯(lián)系患者到院再次行藥物指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）舒利迭藥效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①本研究參照使用兩種氣霧劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑及舒利迭吸入劑）使用方法[4]，其中，舒利迭使用方法共分為7個(gè)步驟，即推開(kāi)、呼氣、吸氣、屏氣、呼出、關(guān)閉、漱口。如果患者正確完成其中一個(gè)步驟計(jì)1分，做錯(cuò)或未做計(jì)0分，總分為7分。總分為7分者為完全掌握；總分為5～6分者為基本掌握，而得分＜5分者為未掌握。（2）患者用藥依從性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)駱國(guó)平[5]等報(bào)道的舒利迭在中重度COPD治療中的依從性及療效觀察，自制“患者依從性調(diào)查表”：（內(nèi)容包括每天堅(jiān)持吸入，從未間斷；操作正確，能按照醫(yī)囑自己完成；正確的屏氣時(shí)間；每次吸入姿勢(shì)正確；堅(jiān)持康復(fù)治療；對(duì)疾病有充分認(rèn)識(shí)）。調(diào)查表共設(shè)6題，每題為1分，患者經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查，滿分為6分或者≥5分者依從性高，而得分為3～4分者依從性一般，得分＜3分者依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0計(jì)算軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組患者吸入方法掌握情況的比較

經(jīng)治療護(hù)理，觀察組患者吸入方法掌握情況高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者用藥依從性情況的比較

經(jīng)治療，觀察組患者的用藥依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的哮喘緩解時(shí)間及復(fù)發(fā)情況比較

其中，觀察組患者哮喘緩解時(shí)間為（6.32±1.29）d，僅有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.56%；而對(duì)照組患者哮喘緩解時(shí)間為（12.52±3.27）d，有30例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為49.18%，觀察組患者的哮喘緩解時(shí)間短于對(duì)照組（t=6.021），復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=13.38），兩組的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 兩組患者對(duì)吸入方法的掌握情況比較[n（%）]

表3 兩組患者用藥依從性情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 兩組患者藥物吸入方法掌握情況的比較

舒利迭具有攜帶方便、用藥量少、不良反應(yīng)少、見(jiàn)效快、使用方便等特點(diǎn)，但舒利迭能否正確使用與療效有著直接影響。當(dāng)前大多數(shù)三甲醫(yī)院的醫(yī)生都處于超負(fù)荷工作情況[6]，主管醫(yī)生對(duì)藥物的使用方法講解難免不夠詳盡。在美國(guó)注冊(cè)藥師的工作已不僅僅限于初級(jí)的配發(fā)藥品，而已經(jīng)升級(jí)成為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)上[7]，但在當(dāng)前醫(yī)療形式環(huán)境下，我國(guó)注冊(cè)藥師藥學(xué)服務(wù)還十分有限[8]，這迫切需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行一系列專(zhuān)科圖文并茂的講解，以確保藥物療效。專(zhuān)科護(hù)士對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行積極護(hù)理干預(yù)，運(yùn)用健康教育、圖示指引、護(hù)士操作示范、患者示范操作、電話跟蹤等護(hù)理干預(yù)方法，這些易于患者掌握藥物吸入的方法，以確保療效。由表1可見(jiàn)，觀察組患者對(duì)舒利迭吸入方法掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雖然目前還存在未掌握或未完全掌握的人群，考慮與部分老年人認(rèn)知能力差等因素有關(guān)，這也是下一步我們研究觀察項(xiàng)目，擬將家屬陪人納入干預(yù)對(duì)象，使家屬起到監(jiān)督的作用，進(jìn)一步改善患者藥物吸入方法掌握情況。

3.2 兩組患者用藥依從性情況比較

舒利迭是長(zhǎng)效制劑，使用時(shí)間較長(zhǎng)，良好依從性可延緩或防止疾病的發(fā)生。在本研究中患者每天堅(jiān)持吸入、從未間斷方面，通過(guò)護(hù)理干預(yù)后增長(zhǎng)70.83%，究其原因，部分患者回歸正常的社會(huì)生活中后，對(duì)舒利迭的認(rèn)識(shí)不足，放松對(duì)堅(jiān)持用藥的嚴(yán)格要求，容易出現(xiàn)用藥依從性下降，影響治療效果，因此電話跟蹤隨訪是關(guān)鍵點(diǎn)，專(zhuān)科護(hù)士的電話跟蹤隨訪提高了患者用藥的依從性，也讓患者感受到被人關(guān)心的溫暖，愿意聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，正確、規(guī)則地堅(jiān)持使用藥物，也得以保證療效；本研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)專(zhuān)科護(hù)士的指導(dǎo)，結(jié)合示意圖干預(yù)，患者操作正確，能按照醫(yī)囑自己完成方面的增長(zhǎng)63.38%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)通過(guò)護(hù)理健康教育干預(yù)，使患者認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持康復(fù)治療的重點(diǎn)性，在本研究中增長(zhǎng)了53.84%（P＜0.05）。

3.3 兩組患者的哮喘情況比較

經(jīng)治療，觀察組患者的哮喘緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組，其中，觀察組患者僅有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.56%，而對(duì)照組有30例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為49.18%，兩組的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于哮喘具有一下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重；（2）時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；（3）季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；（4）可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。舒利迭，含有沙美特羅與丙酸氟替卡松，其中，沙美特羅可抑制人肺部肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放，如組胺等，是強(qiáng)有力的長(zhǎng)效抑制劑，沙美特羅能抑制人體吸入過(guò)敏原后的速發(fā)與遲發(fā)反應(yīng)，并且可減弱支氣管高反應(yīng)性。另外有學(xué)者指出其還有非支氣管擴(kuò)張劑的活性。而吸入推薦劑量的丙酸氟替卡松在肺內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素抗炎作用，因而減輕哮喘的癥狀及惡化，而沒(méi)有使用全身性皮質(zhì)激素的副作用?；颊叻檬胬螅Y狀明顯改善改善。

然而，患者在正確的屏氣時(shí)間以及每次吸入姿勢(shì)正確兩個(gè)方面的增長(zhǎng)率在干預(yù)后仍略低，為40.74%?？紤]與哮喘患者肺功能及吸氣流速下降有關(guān)，下一步我們需指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸與呼吸操鍛煉；呼吸功能鍛煉能增強(qiáng)呼吸肌力量，緩解呼吸肌疲勞，從而有效地改善肺功能及吸氣流速[9-14]。以進(jìn)一步提高患者正確的屏氣時(shí)間及每次吸入姿勢(shì)正確兩個(gè)方面的依從性。

最后，對(duì)疾病有充分認(rèn)識(shí)雖然增長(zhǎng)率最低，考慮與疾病結(jié)局息息相關(guān)，患者比較重視，以及對(duì)照組主管醫(yī)生可能把宣教的重點(diǎn)放在了疾病相關(guān)知識(shí)方面有關(guān)。

綜上所述，本次調(diào)查研究顯示，由專(zhuān)科護(hù)士對(duì)支氣管患者使用舒利迭進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，更有利于患者對(duì)藥物的掌握，提高用藥依從性，保證療效；另外護(hù)患交流互動(dòng)也大大增進(jìn)患者滿意度，值得推廣。

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