基于King達標理論對急性白血病患者的心理干預策略研究

孟 迪 孫 剛 夏 原

南方醫科大學衛生管理學院公共事業管理 （醫院管理）系，廣東廣州 361000

白血病（leukemia）是一種造血干細胞的惡性克隆性疾病，其癥狀重、預后較差。但隨著醫療技術的提高，近20年的急性白血病患者完全緩解率達到60%～80%，急性白血病患者的生活質量也越來越被廣泛關注。雖然先進的治療方法能緩解急性白血病患者的病情，延長其生存期，但有研究證實，急性白血病患者易于出現焦慮和抑郁反應，在其治療過程中容易出現因缺乏對相應的醫療知識的了解、與醫護溝通不暢、獲得信息障礙等原因產生心理障礙，因此在治療中常常出現副作用及消極的心理感受，生活質量顯著下降。本文旨在通過明確患者易發的心理問題，結合King達標理論，為醫院進行相應個性化靈活管理與臨床醫護人員的心理干預提供借鑒，提高患者的生活質量，加強人文關懷。

1 資料與方法

1.1 研究思路與方法

第一步，明確急性白血病的現狀；第二步，界定其患者主要存在的心理問題，通過邊界分析方法，確定與急性白血病患者心理相關的問題數量；第三步，明確心理問題的頻次（重要性排序），運用文獻科學計量法，確定關鍵心理問題；第四步，結合King達標理論對所確定的關鍵心理問題進行干預策略研究。

1.2 資料來源與分析方法

本次研究的定性資料主要來自文獻檢索。在萬方醫學網檢索2012～2017年，全部字段中包含急性白血病患者心理的文獻共計108篇，其中2012年最多，為21篇；其次為2015年，為20篇。定量數據用Excel 2013錄入，并作統計分析。

2 結果與分析

2.1 急性白血病的現狀

2.1.1 病因分析

2.1.1.1 化學因素 化學因素是在我國最常見的致病因素。苯、氯乙烯、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病，治療銀屑病的藥物乙雙嗎啉與急性早幼粒細胞白血病（APL）的發病相關，經證實，解熱鎮痛藥物為兒童白血病發病的危險因素。除此之外，染發劑、香煙亦可能與白血病發病相關。

2.1.1.2 電離輻射 γ射線、X射線等電離輻射均可導致白血病。日本核爆后幸存者的白血病高發也提示了電離射線也是其致病因子，即接受X線診斷、原子彈爆炸的人群幸存者中，白血病發生率均較正常人群明顯增高。

2.1.1.3 病毒 病毒因素主要是HTLV-1逆轉錄病毒。如一種C型逆轉錄病毒--人類T淋巴細胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可造成成人T細胞白血病，該病毒可通過母嬰垂直傳播，也可通過血液、性行為橫向傳播。

2.1.1.4 遺傳因素 家族性白血病占白血病的7‰，且同卵雙生同患白血病的機率較其他人群高3倍。經調查，Downs（唐氏）綜合征、先天性疾病如Fanconi（范可尼綜合征）貧血、Bloom綜合征及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發病率均較高。

2.1.1.5 其他血液病 如骨髓增生異常綜合征、慢性髓細胞白血病和骨髓增生性疾病如骨髓纖維化和真性紅細胞增多癥、陣發性血紅蛋白尿、原發性血小板增多癥、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等血液病最終可發展成急性白血病，特別是ANLL[1]。

2.1.2 診斷視角 首先通過患者的一些臨床表現如貧血、出血、發熱、感染及白血病細胞浸潤癥狀，如肝、脾、淋巴結腫大，胸骨壓痛等進行初步診斷，然后查血象和骨髓象進行進一步的診斷，最后通過查細胞免疫表型、細胞遺傳學檢查和分子基因檢查（MICM）[2]進行精確診斷判斷具體分型，對危險度進行分層后規劃患者的治療方案、明確預后情況。

2.1.3 治療視角 治療原則：消滅異常細胞群體和控制增生，解除臨床表現，以期獲得完全緩解。在臨床上，根據患者的病情不同，我們常用支持治療（注意休息、防止感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥、防治高白細胞血癥等）、化學療法（誘導緩解治療和緩解后治療）、放射治療、骨髓移植（同基因骨髓移植、同種異基因骨髓移植、自體骨髓移植、外周血造血干細胞和臍血移植等）、中醫療法（聯合應用黃連解毒湯、犀角地黃湯、青蒿鱉甲湯、歸脾湯、參芪地黃湯等）、中西醫結合治療以及近年來興起的靶向治療（基因、分子與 機制）進行治療[3]。

2.2 急性白血病患者心理相關的問題界定

邊界分析法其內涵是，當所查閱文獻數量的增加不能帶來問題數增加的時候，問題邊界界定即告結束。通過逐篇閱讀研究本研究檢索的108篇文獻，歸納問題并計數，描繪問題飽和曲線。見圖1。

圖1 問題和曲線

雖然診斷及治療方法有了很大進步，能明確診斷及緩解急性白血病患者的病情，延長其生存期，但急性白血病患者常常會出現消極的心理感受，生活質量顯著下降。本文根據邊界分析法及文獻科學計量法，對108篇文獻提及的與急性白血病心理相關的問題做以分析和歸納，將所收集的16個問題以其在治療過程中的多發階段做以下闡述。

2.2.1 診斷前階段 患者對存在的真實癥狀感到焦慮和恐懼，心情緊張，易于猜疑，且對身體變化過于警覺。

2.2.2 診斷階段 患者易否認癌癥的診斷，多方求證，常采取回避方式面對自己的病情，此時的心理表現為焦慮、抑郁和受傷害感；

2.2.3 治療階段 此時患者接受手術或化療等治療，可能出現回避、術后反應性抑郁。而化療易引發患者出現一系列不良反應，如惡心、嘔吐、脫發等，會加重患者的心理壓力，但治療同時易使患者產生對治療效果的期待焦慮、幻想等精神癥狀，但在盧麗卿等[4]的研究中，急性白血病患者的“幻想”可能是一種有心理適應意義的應對，在臨床中應重視提高患者的積極心理應對。

2.2.4 復發階段 此階段患者的心理反應類似診斷前階段，容易對治療失去信心，心情緊張，焦慮不安[5]。2.2.5 臨終前階段 此時患者經過一系列的治療，身心俱疲，其反應多數為恐懼、絕望和屈服。

2.3 急性白血病心理相關問題的文獻頻次排序

將文獻中提及的急性白血病心理相關問題歸類，分別計算各問題的提及次數并排序（圖2）。可見，焦慮、抑郁、恐懼，是文獻提及次數最多的3個問題。其余問題依次是緊張、絕望、憤怒。

圖2 急性白血病心理相關問題的文獻頻次排序

急性白血病患者在其治療過程中容易出現因缺乏對相應的醫療知識的了解、與醫護溝通不暢、獲得信息障礙、家庭關系、治療費用、人際關系等原因產生心理障礙，因此在治療中常常出現副作用及消極的心理感受，生活質量顯著下降。

3 解決措施

King達標理論：達標理論（“Goal-Attainment”theory）是美國護理理論家伊莫詹姆·M·金（Imogene ·M· King）發展創立的,其開放系統結構由 Personal systems、Interpersonal systems、 Social systems組成（圖3），該理論強調護理的重點是促進護患間共同參與、相互作用，以患者為中心[6-8]。通過明確護患雙方在Interpersonal systems中的幫助者與被幫助者的角色，一齊設置并共同努力達到最終目標，以提高護患雙方的滿意度，使患者獲得身心最佳狀態[9-11]。陳晶晶等[12]研究King達標理論強調感知和互動,能幫助患者增強自主健康感,減弱無能為力感和沮喪感。李文香等[13]以King達標理論為基礎,對患者實施心理護理,減輕了患者疼痛、恐懼和焦慮情緒的影響,增加了對護理人員的信任度,患者配合程度和傷口愈合率明顯提高。

圖3 King達標理論相互作用的3個不同水平的開放系統

3.1 護患互動過程模式

在護患互動中，保證護患的角色期望及角色行為和諧一致（若沖突會導致關系應激），使相互感知準確→護士應具有專門的知識技能，患者應正確進行自我認識，使交流良好→加強成長發展，促進目標實現→雙方滿意，護理有效[14-16]。見圖4。

3.2 干預措施

圖4 King達標理論中護患互動過程模式

第一步：評估。確定患者產生心理問題（如焦慮、恐懼等）的原因及程度，建立良好的護患關系與信任感建立。第二步：診斷。分析患者病例，如有條件與其心理醫生交流，確立影響患者心理狀況的關鍵問題。第三步：計劃。護患雙方確認并計劃完成目標的決策方案，在互信基礎上達成共同意向，計劃達到共同目標。第四步：執行。具體執行計劃方案，實施行動，以達到最終目標。在執行過程中，對于醫生、護士、醫院制度方面可考慮以下幾點。（1）醫生：醫患之間須加強溝通，但也可根據患者的性格特征采取不同的溝通方案，因人而異，在進行生理治療時也需做好心理調控，保證身心同治。（2）護士[17-19]：在執行過程中，護士盡量提高工作效率，為患者提供及時、周到的服務；改善態度，態度輕柔，多以微笑與關懷的話語對待患者；加強自身職業修養，提高自身職業水平。（3）醫院制度：①嚴格醫院的探病制度，非探視時間嚴禁無關人員探病或流竄，以免打擾患者休息。②外來人員進行探視時，須嚴格遵守探視規定，戴好消毒口罩，把對患者造成感染的幾率降到最低。③優化后勤保障，提高病房的整體環境，適當減少患者的合宿量；為患者至少提供兩套病服，以供換洗。④完善醫院護士管理制度、護士監管制度、繼續學習制度、職工崗聘、考核與獎懲制度，規范醫護人員的行為，通過獎懲激勵來促使醫護人員提高工作質量及積極性，或適當增減人員以保水平。⑤完善醫患溝通體系，醫生應注意床旁、分級、集中溝通，掌握溝通技巧，做好診療方案、過程及轉歸的溝通，使醫患雙方樹立共同的治療目標，彼此配合，交換思考，互相體諒，促進關系和諧，治療通暢。⑥關注患者的心理健康，對需要干預的患者（尤其是重癥患者）在生理治療的同時也強調對其進行心理疏通。第五步：評價。若目標達成，達到雙方滿意度，增強患者日常生活活動能力，提高患者治療信心，降低患者護理情境中的應激和焦慮，最終提高患者生活質量；若未達成目標，分析其失敗原因，加固互信關系，據實際情況調整目標與計劃的設置并實施。

目前護理工作的職責和內涵發生了很大的轉變，“以人為本”成為護理工作核心理念的中心任務，King達標互動理論強調護理重點是促進護士與患者在護理活動的過程中共同參與、相互作用,更鼓勵患者主動參與[20]。綜上所述，優質護理服務是既有標準流程、高效統一,又有人性化投入的服務方式。因此要搞好優質護理服務必須加強護患合作, 根據患者需求提供個性化的優質護理服務。

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