超聲引導下改良TAP阻滯在小兒日間手術中的應用

劉慶仁

廣東省東莞市第八人民醫院麻醉科，廣東東莞 523320

目前國內日間手術定義為患者入院前完善相關檢查和麻醉評估，手術當天入院當天手術，且在24h內出院。有研究顯示[1]麻醉因素是導致日間手術患者延遲出院的四大因素之一，因此合適的麻醉方式是日間手術患者快速康復的重要保障之一。小兒疝氣類手術是小兒外科常見手術，因手術時間短，創傷小，康復快，適合日間手術完成。目前該術式常用的麻醉方法為靜脈全麻和骶管神經阻滯，靜脈全麻麻醉深度不易掌控，骶管阻滯有發生嚴重并發癥的可能[2]，這些不足均不利患兒快速康復。本研究在超聲引導下行改良TAP阻滯，在小兒疝氣日間手術中取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2017年1月小兒腹股溝區域日間手術（包括腹股溝斜疝和鞘膜積液）90例為研究對象。入組標準：ASA I級，年齡為6個月～6歲，體重8～25kg，術前均未上呼吸道感染，無心肺疾病。隨機分為對照1組、對照2組和觀察組。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經過醫院醫學倫理會同意。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒術前禁食禁飲6～8h，麻醉前予靜注鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份，H20020606）0.01mg/kg，入室監測心電圖，血氧飽和度，無創血壓及呼末二氧化碳。予靜注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H20010368）2mg/kg，待意識消失后以面罩吸氧，并吸入2%～3%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，H20080681）維持。對照1組以0.25%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，H20100106）1mL/kg行骶管神經阻滯，對照2組以0.25%羅哌卡因0.75mL/kg行骶管神經阻滯，觀察組在超聲引導下行TAP阻滯。穿刺方法：超聲探頭的長軸放在髂前上棘和肚臍的連線上，穿刺點在該連線與鎖骨中線交點，通過調整探頭在腹內斜肌和腹橫肌之間注入以0.25%羅哌卡因0.25～0.5mL/kg，藥量以超聲下平面擴散滿意為度。術中如麻醉效果不佳，予提高七氟醚吸入濃度處理，如患兒術中出現嚴重呼吸抑制，則改行氣管插管全麻，該患兒剔除出組。術畢轉入復蘇室。

1.3 觀察指標

（1）記錄三組術中需要增加吸入七氟醚濃度的病例數；（2）記錄術前（T1），切皮（T2），牽拉疝囊（T3），縫皮（T4）個時間點的心率，呼吸，及平均動脈壓；（3）記錄三組羅哌卡因用量；（4）記錄術后不良反應：惡心嘔吐，尿潴留，下肢麻木的發生例數；（5）記錄蘇醒時間及離院時間。

1.4 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件，計量資料用均數±標準差表示。計量資料比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）檢驗，組間比較采用LSD檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的不良反應及術中干預情況比較

對照1組和觀察組術中需要增加吸入七氟醚濃度例數比較差異無統計學意義（P＞0.05），而對照2組需要增加吸入七氟醚濃度例數則較對照1組和觀察組均多，且差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患兒術后惡心嘔吐及尿潴留發生率差異無統計學意義（P＞0.05），兩對照組患兒下肢麻木的發生率均高于觀察組，且差異有統計學意義（P＜0.05）；其中對照1組患兒下肢麻木的發生率高于對照2組且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者的不良反應及術中干預情況比較（n=30）

2.2 各時間點心率、呼吸及平均動脈壓比較

對照1組與觀察組患兒于各時間點心率，呼吸，及平均動脈壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照2組患兒在T3心率，呼吸，及平均動脈壓均高于對照1組和觀察組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 三組患者的局麻藥用量及蘇醒、離院時間比較

觀察組患兒羅哌卡因用量少于對照1組和對照2組，且差異有統計學意義（P＜0.05），其中對照2組患兒羅哌卡因用量少于對照1組且差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患兒蘇醒時間差異無統計學意義，觀察組患兒離院時間比兩對照組患兒均更早，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 各時間點心率、呼吸及平均動脈壓比較（n=30， ± s）

表3 各時間點心率、呼吸及平均動脈壓比較（n=30， ± s）

注：與對照組1比較，▲P＜0.05；與對照組2比較，●P＜0.05

時間點 組別 心率（bpm）呼吸（bpm）平均動脈壓（mm Hg）術前（T1） 對照1組 109±2 24±3 62±4對照2組 110±2 23±5 64±4觀察組 110±3 23±4 64±4 F 1.765 0.600 2.500 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05切皮（T2） 對照1組 110±3 23±1 65±3對照2組 110±2 23±1 65±3觀察組 110±1 23±1 65±3 F 0.000 0.000 0.000 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05牽拉疝囊（T3） 對照1組 119±3 26±1 74±3對照2組 142±3▲ 35±2▲ 95±2▲觀察組 122±2● 27±1● 73±2●F 639.55 365.00 817.06 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05縫皮（T4） 對照1組 109±1 23±1 65±3對照2組 109±2 23±1 65±2觀察組 109±3 23±1 63±3 F 0.000 0.000 0.000 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 三組患者的局麻藥用量及蘇醒、離院時間比較（n=30， ± s）

表4 三組患者的局麻藥用量及蘇醒、離院時間比較（n=30， ± s）

注：與對照組1比較，▲P＜0.05；與對照組2比較，●P＜0.05

組別 0.25%羅哌卡因（mL）離院時間（min）對照組1 17.7±4.5 27.2±4.9 210.0±40對照組2 14.0±3.6▲ 26.6±6.0 180.1±37.4觀察組 7.9±1.9▲● 27.8±5.0 135.3±21.2▲●F 59.861 0.381 37.193 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05蘇醒時間（min）

3 討論

T7～L1脊神經離開椎間孔后各自發出外側皮支，這些外側皮支經深筋膜穿出，行走于腹橫肌平面并支配前腹壁的感覺。在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經，能提供良好的腹壁鎮痛，這一區域阻滯方法，稱為腹橫肌平面阻滯[3-8]。McDonnel等[9]按傳統方法在志愿者身上 ，將局麻藥和對比劑注射到腹橫肌平面，磁共振證實藥物確切沉積在腹橫肌平面 ，并產生可靠的T7～L1平面感覺阻滯。由于支配腹股溝區域的神經主要來自T12～L1脊神經[10]，而過高的阻滯平面不利于患兒的快速康復。因此本研究選用Hebard[11]描述的方法在髂腹股溝行TAP阻滯，該TAP阻滯方法可覆蓋T12～L1神經支配區域，因此行髂腹股溝TAP阻滯可有效的滿足腹股溝區手術的開展。本研究觀察到，與傳統的骶管阻滯比較，行髂腹股溝TAP阻滯組的患兒同樣有較平穩的血流動力學變化，且兩種方法出現術中需加深麻醉干預的例數相仿，提示髂腹股溝TAP阻滯對腹股溝區手術有良好的麻醉效果，鄭重等[12]也有類似結果。

骶管阻滯其阻滯節段和作用時間與局麻藥的容量和劑量有關，有研究[13]發現0.2% 的羅哌卡因，容量1mL/kg，行骶管阻滯其平面可達L1～T8，平均在T12。因此，以常用劑量1mL/kg可滿足大部分臍部以下手術的需要。本研究中對照組2患兒術中血流動力學出現較大的變化以及術中需加深麻醉干預的例數較多，考慮與用藥量較小，骶管阻滯平面擴散不足有關。Abdallah等[14]通過18個研究的系統綜述認為較大容量的局麻藥行TAP阻滯效果更好，本研究中行髂腹股溝TAP阻滯的患兒局麻藥用量均比兩對照組少，考慮與超聲引導下可更好的引導藥液在神經周圍擴散有關。

此外，三組患兒在術后并發癥比較中，惡心嘔吐及尿潴留發生率差異無統計學意義，但兩對照組患兒術后下肢麻木發生率較高，考慮與術后骶管阻滯效果未完全消退有關。而行髂腹股溝TAP阻滯也有一個患兒術后發生下肢下肢麻木（以股四頭肌為主），考慮與TAP阻滯時局麻藥擴散過廣，阻滯了股神經所致[3]。而三組患兒蘇醒時間無異，但離院時間觀察組明顯少于兩對照組，考慮也與骶管阻滯后下肢麻木有關[15]。

綜上所述，超聲引導下髂腹股溝TAP阻滯麻醉效果確切，且可有效減少局麻藥用量，因其無骶管阻滯相關并發癥，術后患兒恢復快，尤其適用于小兒疝氣類日間手術，值得臨床推廣。

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