甲氨蝶呤不同給藥途徑聯合宮腔鏡手術治療剖宮產瘢痕妊娠臨床分析

謝素梅 李麗琴

廣東省韶關市婦幼保健計劃生育服務中心，廣東韶關 512000

剖宮產后瘢痕妊娠臨床并不多見，發生幾率不足1%，但近年來隨著剖宮產率的上升使得該病癥的發病率也有明顯增加[1-2]。若在臨床患者未能得到及時有效的治療則可能導致其出現子宮破裂的情況，危及患者生命安全。臨床治療該疾病的方法較多，如藥物保守治療、手術治療等，因目前臨床對于該疾病的治療尚未有統一方案，因此臨床選擇治療方案時多依據患者具體情況進行[3]。甲氨蝶呤是臨床用于該疾病治療的常用藥物，研究發現該藥物用藥途徑的不同所得效果存在一定差異，故此次研究將以選擇2015年1月～2017年1月間收治的剖宮產瘢痕妊娠中的74例進行研究，通過分組治療的形式探討剖宮產瘢痕妊娠患者采取甲氨蝶呤聯合宮腔鏡手術治療時甲氨蝶呤最佳用藥途徑，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月間在我院接受治療的胚囊型剖宮產瘢痕妊娠患者74例進行研究，均實施宮腔鏡手術及甲氨蝶呤治療，依據信封法進行分組，對照組及觀察組各37例。納入標準：（1）均確診為胚囊型剖宮產瘢痕妊娠；（2）均有停經史及剖宮產史；（3）生命體征平穩；（4）無甲氨蝶呤藥物使用禁忌證；（5）均無其他重要臟器嚴重疾病；（6）患者均無凝血功能障礙；（7）肝腎功能正常；排除標準：（1）病例資料不完整。（2）患者了解此次研究目的及流程后，不同意參與此次研究。對照組：年齡25～39歲，平均（33.4±2.9）歲。孕次：1～ 3次，平均孕次為（2.1±0.9）次。此次妊娠距上次剖宮產時間：6個月～7年，平均為（4.1±1.6）年。觀察組：年齡：25～40歲，平均年齡為（33.5±2.8）歲。孕次：1～4次，平均孕次為（2.2±0.8）次。此次妊娠距上次剖宮產時間：6個月～ 9年，平均為（4.2±1.8）年。對組間資料進行比較，提示差異不顯著（P＞0.05），研究可行。

表1 兩組臨床治療效果的比較

表2 兩組并發癥發生幾率比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 甲氨蝶呤用法用量 對照組：患者采取甲氨蝶呤[Pfizer （Perth） Pty Limited，H20140205]進行治療，用藥途徑為肌肉注射給藥，使用劑量為50mg/m2，在治療第4日和第7日對患者進行血β-HCG水平監測，若降低不足50%則可為患者再次使用50mg/m2的甲氨蝶呤進行治療，1周后再次進行血β-HCG水平檢驗，若數值降低50%下則繼續觀察直到血β-HCG水平降低至1000IU/L則可為患者進行宮腔鏡手術治療。

觀察組：患者同樣采用甲氨蝶呤進行治療，用藥途徑為B超監測下腹部穿刺妊娠囊，將囊液抽取干凈，之后囊內注射給藥，用藥量同對照組一致。注射后第3天和第5天監測血β-HCG水平，當血β-HCG水平明顯下降，同時監測孕囊周圍無明顯血供后則可為患者進行宮腔鏡手術治療。

1.2.2 宮腔鏡手術治療 術前要為患者完善相關檢查，建立靜脈通道，行心電監護，予靜脈全身麻醉，待麻醉起效后，患者采取膀胱截石體位，用5%的葡萄糖液作為膨宮液，在宮腔鏡下進行定位，之后予B超監測下吸刮妊娠胚物，術中予縮宮素10U宮頸注射，之后再次行宮腔鏡檢查，如有少許組織殘留，可鏡下配合手術微型抓鉗鉗夾，術中密切監測患者生命體征及術中出血量，術后常規為患者使用抗生素、縮宮素以及止血劑，并注意定期檢查血β-HCG水平直到患者月經恢復為止。

1.3 觀察指標

（1）血HCG值下降程度及速度，以及B超監測妊娠囊血供情況；（2）手術時間；（3）住院時間；（4）月經恢復正常時間；（5）甲氨蝶呤用量；（6）不良反應發生幾率。

1.4 統計學處理

將研究中所得數據錄入到SPSS19.0統計學軟件中進行對比分析，計數類資料（如不良反應發生幾率等）均實施χ2檢驗，以（%）表示。計量類資料（如血HCG值下降程度及速度，以及B超監測妊娠囊血供情況、手術時間、住院時間等指標）均實施t檢驗，以（）表示，P＜0.05則證明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血HCG值下降程度及速度，以及B超監測妊娠囊血供情況、手術時間、住院時間、月經恢復正常時間、甲氨蝶呤用量比較

對比兩組血HCG值下降程度及速度，以及B超監測妊娠囊血供情況、手術時間、住院時間、月經恢復正常時間、甲氨蝶呤用量等指標的統計結果，均提示觀察組更為優異（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應發生幾率比較

與對照組相比較，觀察組中不良反應發生幾率有明顯降低（P＜0.05），見表2。

3 討論

剖宮產后瘢痕妊娠是指受精卵著床在患者既往剖宮產術后所形成的瘢痕位置。可導致患者出現陰道無痛性流血表現，可能會誘發大出血，甚至危及患者的生命安全[4-5]。因此積極尋找有效的臨床治療方法提高該病癥的治療效果十分重要。目前臨床對剖宮產后瘢痕妊娠的發病機制尚未完全明確，但隨著臨床研究的不斷深入，有調查發現剖宮產所形成的子宮切口可能會因為感染炎癥而誘發愈合不良，從而導致切口瘢痕部位有微小的裂隙。當患者再次妊娠時，受精卵可能會在裂隙中著床發育，從而引發瘢痕妊娠[6-8]。臨床對剖宮產后瘢痕妊娠的診斷相對較難，患者多存在停經史、陰道不規則出血、剖宮產史等等情況，但并無特異性，因此在積極了解患者病情病況的同時為患者實施相關輔助檢查也十分必要，如陰道超聲檢查即是臨床常用的檢查方法，研究證實該種檢查手法的確診率高達100%[9-11]。故為提高剖宮產后瘢痕妊娠的診斷準確率，對存在剖宮產史且有陰道不規則流血癥狀的妊娠病患應進行超聲檢查，必要時進行陰道超聲檢查。

目前臨床對剖宮產手術后瘢痕妊娠的治療尚未有統一定論，治療方案的選擇主要遵循個體化原則。甲氨蝶呤是臨床治療剖宮產后瘢痕妊娠的常用藥物，該藥物屬于抗代謝藥物，其可對二氫葉酸還原酶產生抑制作用，抑制DNA的生物合成，從而阻止胚胎生長發育。但單純使用甲氨蝶呤進行治療血清β-HCG降低緩慢，療程較長，患者可能會出現大出血風險[12-13]。該藥物的給藥方式主要為全身用藥以及局部用藥2種，前者的給藥途徑主要包含靜脈給藥或肌肉注射，后者則主要是再孕囊內局部注射。與前者比較，局部用藥的給藥途徑不僅有助于降低全身用藥的不良反應，而且也可明顯提高血清β-HCG的降低速度，為手術治療打下良好基礎。國內外研究顯示，在使用甲氨蝶呤后幾分鐘便能夠讓滋養細胞內的葉酸失去活性，24h內可以抑制滋養細胞核苷酸合成，最終導致其死亡，在異位妊娠的治療中有著廣泛的應用。宮腔鏡手術有助于徹底清除妊娠壞死組織，及時止血，大大提高了手術的安全性以及成功率[14-15]。在此次研究中兩組患者均進行了宮腔鏡手術治療，與采取肌肉注射全身用藥途徑的對照組相比較，觀察組采用了局部妊娠囊注射給藥，結果提示觀察組血HCG值下降的程度及速度較顯著，還有B超監測妊娠囊無血供時間為（6.1±2.3）d、宮腔鏡手術時間為（0.25±0.10）h、住院時間為（8.4±2.1）d、月經恢復正常時間為（31.2±6.3）d、甲氨蝶呤用量為（82.4±8.7）mg，均顯著優于對照組，另外對比不良反應發生幾率也提示觀察組更低。研究結果證明甲氨蝶呤采用局部妊娠囊注射給藥的方式的療效更佳。此次研究結果與前人報道具有一定的相同之處。

綜上所述，剖宮產瘢痕妊娠患者采取甲氨蝶呤聯合宮腔鏡手術治療時，甲氨蝶呤不同用藥途徑會對治療效果產生不同影響，妊娠囊注射給藥的方式患者所得治療效果以及康復效果更為理想，因此值得推廣。

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