宮腔鏡電切聯合球囊、MTX聯合米非司酮治療部分性胎盤植入的優劣差異

張艷萍

深圳同仁婦科醫院婦科，廣東深圳 518000

胎盤植入是少見而嚴重的產科并發癥[1]，臨床上可分為粘連性胎盤和植入性胎盤，若胎兒娩出后胎盤超過30min未分娩出，采用剝離方法時，剝離過程困難，部分患者伴隨產后陰道出血情況則為植入性胎盤。其中剝離過程較為容易則為粘連性胎盤，胎盤組織剝離較為困難則為植入性胎盤；植入性胎盤植根據胎盤與母體的接觸面情況又可分為部分性和完全性胎盤植入[2]，若整個胎盤與母體的接觸面均非常粗糙為完全性胎盤植入，若胎盤與母體的接觸面僅部分粗糙為部分性胎盤植入。胎盤植入是產科急癥，處理不當，可引起產后大出血，失血性休克等較嚴重的并發癥，可危及產婦生命。以往臨床上對部分胎盤植入的孕婦常行全子宮切除或次全子宮切除術，術后患者失去子宮，使患者喪失生育能力，后果較嚴重。基于此，我院采用兩種方法即宮腔鏡電切聯合球囊和MTX聯合米非司酮分別對部分性胎盤植入患者進行治療，分析其差異性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選擇2014年4月～2015年12月我院就診的50名中孕引產后部分性胎盤植入的患者，按隨機抽取住院號的方式分為對照組和實驗組，實驗組25例，平均孕周為（6.9±0.5）周，平均年齡為（29.7±5.2）歲，植入面積為（20.1±1.2）cm2；對照組25例，平均孕周為（6.3±0.7）周，平均年齡為（30.4±5.8）歲，植入面積為（19.9±1.0）cm2。兩組患者治療前在孕周、年齡組成、植入面積等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次實驗均經過我院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

實驗組患者采用宮腔鏡電切聯合球囊方法治療：手術采用單次硬膜外麻醉，患者術前12h內于陰道后穹窿放置米索前列醇400μg，通過尿管插入宮頸管內導液；5%葡萄糖液填充膨宮，壓力維持在80～110mm Hg；患者取截石位，常規消毒外陰及陰道，探針探查宮腔方向及深度，充分擴宮后放置宮腔鏡，電鏡下觀察子宮壁與胎盤組織的粘連程度。術中若如胎盤組織比較小，粘連面積小，可直接電切；若胎盤組織較多，可先用卵圓鉗鉗夾后，再行電切割。術后仔細探查子宮壁情況，若術后創面出血較多，需要配合球囊加壓止血，球囊由雙腔導尿管制成，內里注水，放入子宮壁內創面壓迫止血，術后24h取出。

對照組患者采用甲氨蝶呤聯合米非司酮方法治療：甲氨蝶呤（MTX，齊魯制藥有限公司，H37021280）50mg/m2，肌注，1次 /d，米非司酮（華潤紫竹藥業有限公司，H20050395）75mg/次，2次/d，共2d，每3d監測血HCG，HCG持續下降，下降幅度超過25%，繼續每3d監測，直至降至正常水平；若下降幅度低于25%，可重復給藥MTX一次，3d后復查血HCG，繼續每3天監測，直至降至正常水平。

1.3 療效標準

療效標準參考中華醫學會圍產醫學分會，中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的參考標準[3]：（1）復查血HCG恢復至正常水平；（2）復查B超提示植入的胎盤組織消失；（3）陰道流血停止。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS18.0版對數據進行統計分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院費用及各項手術觀察指標比較

術后，實驗組患者的住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但實驗組患者的血HCG降至正常所需時間、陰道流血持續時間、住院時間、組織排出時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組患者各激素水平的比較

治療前，兩組患者的β-HCG、孕酮、FSH水平均差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的β-HCG、孕酮、FSH等水平均與治療前比較有所改善，且實驗組患者的改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者住院費用及各項手術觀察指標比較（ ± s）

表1 兩組患者住院費用及各項手術觀察指標比較（ ± s）

組別 n 住院費用（元） 血HCG恢復正常時間（d） 陰道流血持續時間（d） 住院時間（d） 胎盤組織排出時間（d）實驗組 25 6012±310.32 8.32±1.57 7.12±1.34 4.76±2.59 0.02±0.006對照組 25 2398±237.45 13.24±1.22 12.98±1.27 9.46±2.69 12.02±1.01 t 59.838 15.847 16.012 10.024 58.383 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 治療前后兩組患者各激素水平的比較（ ± s）

表2 治療前后兩組患者各激素水平的比較（ ± s）

組別 n β-HCG（U/L） 孕酮（IU/mL） FSH（IU/mL） E2（pmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 25 540.2±74.9 149.3±75.7 28.9±1.6 4.9±1.6 8.1±1.8 9.9±2.3 645.8±91.2 820.4±89.6對照組 25 539.6±75.1 200.8±75.8 28.7±1.5 7.6±1.4 8.3±1.6 8.5±2.1 651.3±89.4 694.5±88.9 t 0.0283 2.4037 0.4560 6.3499 0.4152 2.2476 0.2153 4.9873 P 0.9776 0.0201 0.6505 0.0000 0.6798 0.0292 0.8304 0.0000

表3 兩組患者治愈率、清宮率、子宮復舊情況比較

表4 兩組患者不良反應發生率的比較

2.3 兩組患者治愈率、清宮率、子宮復舊情況比較

兩組患者的感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的治愈率均為100%；兩組患者的清宮率、子宮復舊情況顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生率的比較

觀察組患者出現的惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

胎盤是維系母體與胎兒各種生命活動的重要組織器官，在胎兒娩出后，正常情況下胎盤也隨著分娩而出[4-6]。但近些年來研究發現許多孕婦在分娩出胎兒后，胎盤遲遲不能分娩出，造成胎盤植入。產后胎盤植入治療以往臨床比較棘手，一方面由于患者剛剛產后，存在機體修復，感染的高風險，另一方面胎盤若植入位置侵及大中血管，胎盤植入面積較大，產后大出血的風險很大。甲氨蝶呤是腫瘤科常用的抗腫瘤藥物。可以通過抑制二氫葉酸還原酶，阻礙細胞核酸的合成，而抑制細胞的生長與繁殖。現代臨床將其應用于治療胎盤植入也收到一定的效果。甲氨蝶呤用與胎盤植入的治療，主要是通過抑制胎盤滋養細胞生長，從而使胎盤組織脫落排出或吸收。但MTX使用過程中有白細胞下降，肝腎功能等副作用[7-10]。米非司酮是一種抗孕激素藥物。米非司酮作用于母體的蛻膜和胎兒的絨毛，與糖皮質激素以及孕酮受體結合，引起子宮收縮，使壞死的胎盤組織排出[11]。甲氨蝶呤在抑制胎盤組織生長方面效果顯著，而米非司酮在促進胎盤組織方面效果可靠，故臨床上越來越多的醫師將這兩種藥物聯合應用于胎盤植入的治療中，效果顯著。但是隨著臨床研究的深入，發現部分胎盤植入的患者，使用藥物治療效果并不顯著，可能還需要聯合手術治療。隨著微創醫學的發展，腔鏡技術在婦科疾病的診療中也發揮巨大的作用。部分醫師研究發現聯合宮腔鏡在治療胎盤植入中也可以達到很好的效果[12-13]。

故此我院也結合自身病例分析了采用宮腔鏡聯合球囊方法治療胎盤植入的臨床效果，結果發現本研究中，與采用MTX聯合米非司酮的患者相比，采用宮腔鏡聯合球囊方法治療的患者，血HCG恢復正常時間、陰道流血持續時間以及住院時間均顯著縮短，胎盤組織排出時間減少，部分研究結果與報道一致[14-15]。考慮主要與宮腔鏡可以在直視下進行子宮內膜病變部位的直接手術操作，清除比較徹底，配合電切術及球囊壓迫止血等，子宮內膜可以較快修復[16]。兩組患者均成功治療。采用MTX聯合米非司酮的患者因組織滯留宮腔時間較久，影響子宮收縮，陰道流血時間長，所以感染概率比采用宮腔鏡聯合球方法有所增加。本研究結果中，MTX聯合米非司酮組的感染率稍高。宮腔鏡電切聯合球囊方案下患者的β-HCG、孕酮、FSH、E2水平與治療前比較明顯改善，患者恢復效果較好。而兩種方案下患者的治愈率均為100%，術后患者的惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應發生率較少，患者評價較高。

綜上所述，宮腔鏡電切聯合球囊、MTX聯合米非司酮方案對治療部分性胎盤植入均有較好治療效果，而宮腔鏡電切聯合球囊方案治療后不良反應少，復發率較低，患者評價較高。

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