余繼鋒：兒童近視的防控能手

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

在某知名網站鍵入搜索“北京兒童醫院眼科近視、弱視”的關鍵詞，一長串的醫師名字便排出來了，打頭的就是余繼鋒教授。據網站統計，近兩年患者對他治病的療效滿意度達99%，服務態度的滿意度達到100%。在全國醫院眼科大夫中的兒童眼科診療推薦熱度中他排第八位，患者掛他的號挺難，余繼鋒教授忙完了門診和病房工作，把坐地鐵、下班后的碎片時間撿起來，在網上幫患者解答疑問。近兩年他累計幫助患者5044名，近兩周就幫助了221名患者。

余繼鋒教授介紹，兒童近視發病年齡越來越早，以前7～8歲才發病，現在有的兒童2～3歲就發生了近視。近視發展的速度越來越快，一年可以增長100至150度近視。過去認為成人的近視度數不增長，現在發現有些成人甚至到50～60歲近視度數還會增長。如何預防和控制近視，是廣大家長最為關心的話題，也是我國“視覺2020”行動五大亟待解決的問題之一。因此要做到近視“早篩查、早發現、早干預”。具體有三種方法，一是增加戶外活動時間。根據世界衛生組織（WHO）推薦，增加兒童戶外活動時間是目前唯一公認和有效的方法。有研究報道每周增加1小時的戶外活動，可以降低2%的近視發生率。為什么增加戶外活動時間能控制近視發展呢？科學家們認為，陽光能增加維生素D的生成，室外陽光暴露能促進視網膜釋放更多的多巴胺等化學物質，室外活動能夠讓孩子增加更多的視遠，更多接觸有益微生物。二是佩戴角膜塑形鏡。近20年的研究發現，角膜塑形鏡是一種安全、有效的控制近視的手段。三是使用低濃度的散瞳藥（如阿托品）擴張瞳孔，達到緩解睫狀肌疲勞，從而控制和預防近視的目的，在近視早期療效很好。

隨專家出門診

春節前兩周的一個周三，記者隨同出診發現，余繼鋒教授一天接診了96個患者。上午看了60個號，下午又看了36個號，門診護士告訴記者，這是余繼鋒教授每周門診日的常態，很多家長帶著孩子不辭辛苦從外地趕到兒童醫院，為的就是找余繼鋒教授看病放心。

1、戴角膜塑形鏡后仍要注意科學用眼

病例一： 12歲患兒，右眼視力0.5，左眼視力1.0，體重46公斤。左眼佩戴角膜塑形鏡。有脊柱手術史。

患兒家長：右眼不知道怎么也近視了，是不是散光度數增加了？

余繼鋒：散光一般不會增長，應該是很早就有了，很多單眼近視的孩子不愛戴眼鏡，結果導致視力不好的一側眼下降很快。孩子視力下降多久了？做個快速散瞳檢查，左眼度數作為參考，主要是看右眼度數。

患兒家長：一年了，孩子老愛玩游戲，是否還要再配一副眼鏡？

余繼鋒對患兒說：有的孩子戴上眼鏡后覺得視力好，就認為沒事正常了。其實不是那么回事。除了視力和屈光度，眼軸變化是評價近視增長的一個重要指標。你的眼軸長度變長了，已經近視了，OK鏡只是幫你改變了屈光度，如果再持續近距離用眼，你的近視度數會越來越高。

對患兒家長說：不一定，現在孩子是0.5的視力，也可能是25度、50度的近視，這樣散完瞳可能就恢復正常了，散瞳還能起到一定的治療作用。孩子的OK鏡片要帶過來，一般一年到一年半要換一副新的鏡片。這副戴了多久了？

患兒家長：戴了一年了。中間孩子做了一次脊柱手術，有好幾個月都沒戴OK鏡。OK鏡左眼還用查嗎？

余繼鋒：一塊查了，本來就是查雙眼。每次復查時都要攜帶鏡片，由專業醫師檢查鏡片是否合適，并在必要時進行拋光處理。先到里間檢查一下角膜情況。

□余繼鋒教授在為患兒檢查

患兒：那我不玩游戲，近視度數還會增長嗎？我去年做手術前視力還行。做完手術，天天在家玩游戲。

余繼鋒：不玩游戲，多到戶外活動。（看著儀器）別緊張，孩子。角膜沒事，很好。

2、單眼近視需戴鏡治療控制近視發展

病例二：5歲女患兒，左眼高度散光、弱視。

患者家長B：在北京某醫院看的左眼散光度數大。

余繼鋒：左眼角膜散光度數挺大，角膜曲率49D，這是非常嚴重的。單眼的散光度數高，一是容易引起屈光參差，疲勞、頭暈等癥狀。二是單眼近視的孩子很多不愿意戴眼鏡，配合度差些。你喜歡戴眼鏡嗎？孩子。

患兒家長：剛開始不習慣，現在好些了。

余繼鋒：一會您先帶孩子去驗個光，查前后表面的角膜地形圖。單眼散光最擔心是圓錐角膜早期表現，嚴重的最后可能需要角膜移植。

3、八九歲兒童近視300度算高度近視

病例三：9歲男患兒，近視300多度。

患兒家長：近視300度不算特別高吧？

余繼鋒：評判近視有兩個指標，一是近視度數。近視度數＜300度為輕度近視，300～600度為中度近視，＞600度為高度近視。如果8、9歲的孩子近視300度其實就是高度近視的表現。二是眼軸長度，這個年齡的孩子眼軸正常長度為23mm，別看眼軸現在就多了1mm就可能是200～300的近視度。近視由兩個主要因素引起：首先是遺傳因素，如果父母近視度數較高，達到600度以上，那么孩子近視的幾率將近100%。其次如果父母不近視，長時間的近距離用眼也會加重近視的發展。目前孩子眼底還比較好。為什么要預防高度近視？因為高度近視會引起周邊視網膜變性，嚴重的會引起周邊視網膜變性脫離，青光眼、白內障、黃斑出血等嚴重的病理性改變。對于近視的防控，主要是要定期進行散瞳驗光，您帶孩子看病太晚了，孩子的近視程度已經比較深了。八九歲的孩子近視300度，可以考慮戴角膜塑形鏡。角膜塑形鏡是目前控制近視發展的一種較好的方法。優點是控制近視的發展效果好，缺點是剛戴時配合不是很好，孩子家長會有很多擔心。畢竟和隱形眼鏡一樣，角膜塑形鏡是帶到眼睛的角膜上。每天晚上戴，白天摘，有的家長晚上戴得很費勁，好不容易戴上去了，白天又取不下來。有時一使勁鏡片就捏碎了或踩碎了。其次就是價格較貴，一副眼鏡8000多元，一年到一年半就要換一副，另外佩戴期間要定期到醫院進行檢查，對于剛驗配成功的佩戴者，我們一般要求第二天，1周，1月，3個月復查。此后如視力穩定，沒有特殊情況，可以3～6月復查。再加上護理液等一些額外的費用，一年下來大概需要花費1萬元左右。低濃度阿托品滴眼液也是目前防控近視較常用的方法，但我個人認為，除非近視發展得特別快，一般可以先不使用。阿托品滴眼液短期使用沒有問題，但長期使用是否會引起眼表微環境改變、兒童眩光重影、干眼癥以及可能的毒副作用是需要考慮的。近視控制較好的孩子可以采取定期到醫院進行散瞳驗光的方式進行治療，平時使用不含防腐劑的人工淚液緩解疲勞和干眼癥狀。大多數孩子佩戴角膜塑形鏡后能有效控制近視發展，佩戴角膜塑形鏡后，多數孩子的近視度數一年僅增長25度甚至不增長，而沒有佩戴的孩子一年近視增長可能在100度左右。但是角膜塑形鏡并非萬能和一勞永逸的，使用角膜塑形鏡后仍應堅持科學用眼，增加戶外活動。不是所有的孩子都適合佩戴角膜塑形鏡，必須經過嚴格的篩選。

4、散瞳是近視治療的重要手段

病例四：6歲半女患兒，體重60斤，左眼近視100度，右眼近視50度，散光50度。

患兒家長：去年6月查眼睛還沒近視，現在才半年怎么就100度了？

余繼鋒：這個很常見。小朋友剛開始近視都發展特別快，一下就近視了。說明用眼習慣不好。好在孩子現在近視度數不高，給她做個快速散瞳。快速散瞳和慢速散瞳沒有什么危害，很安全的。如果她的近視度數通過快速散瞳能恢復，就不需要再做慢速散瞳了。慢散用時較長，一個月不能進行戶外運動和強光照射，看書寫字都不行，看近處模糊。很多孩子剛發現近視，經過散瞳可能就好了。現在我們一般不提假性近視的概念，但其實就和假性近視一樣，散完瞳就恢復了正常視力。散瞳本身是一種治療性的診斷方法，孩子年齡小，度數不大，如果快速散瞳后還是有近視度數，再做慢速散瞳。同時給孩子查個眼底和眼軸長度，眼軸變長是近視的一個重要原因。散瞳以后再驗光，觀察散瞳的效果。

患兒家長：那您看孩子現在是假性近視嗎？

余繼鋒：現在孩子可能有假性近視，度數具體有多少尚不清楚。孩子的100度近視是否都是假性近視，這就需要散瞳來鑒別。根據我們的經驗，像您家孩子這樣經常復查的，剛發現盡快散瞳，應該問題不會太大。前面就診的那個孩子散完瞳視力就恢復正常了。

5、輕微斜視可不必治療

病例五：7歲女患兒，輕微斜視。

患兒家長：孩子眼睛斜視，麻煩您看看。

余繼鋒：您覺得孩子眼睛斜視，有幾個常見的可能性。第一，確實有斜視，第二，有散光，第三是習慣。給她做個視力篩查，看看有沒有散光。什么時候發現的？

患兒家長：她眼睛一直有點往里斜。斜視遺傳嗎？

余繼鋒：斜視問題不大。父母有斜視或散光嗎？

患兒家長：我本人有散光。我的眼睛仔細看有點斗雞眼似的。就怕這個有遺傳。

余繼鋒給患兒家長進行檢查后說，您就是有內斜視，不嚴重，但您現在年齡大了，不一定有其他影響。如果您覺得外觀不明顯就不用治療了。對成人斜視最主要是看外觀，兒童斜視最主要就是看雙眼視功能，如果雙眼視功能沒有問題，家長認為外觀斜得嚴重，或家長不覺得斜但影響到雙眼視，就必須進行治療。孩子外觀還可以，先做一個檢查，有的會合并遠視，如果沒有度數，或者度數不高可以暫不處理。

6、輕度散光治好后可摘鏡

病例六：5歲患兒，僅有輕度散光。

余繼鋒：散光在150～175度之間，有25度的波動，是不同的換算方法。這個散光度數還可以，不用太擔心。如果孩子習慣戴眼鏡，可以再戴一段時間，現在是5歲2個月，可以戴到6歲，讓孩子戴鏡的視力穩定在1.0。如果孩子不愿意戴眼鏡活動也沒太大問題。有大約1/4左右的孩子摘鏡后視力會出現短暫下降。如果出現這種情況，可以把眼鏡重新戴上。目前看，孩子的眼鏡以后還是能摘的，主要看什么時間摘。孩子戴眼鏡和不戴眼鏡視力還是有區別的，需要看孩子自己的感受。孩子在戶外活動，踢球時候可以不戴眼鏡。如果平常看書寫字，總愛揉眼睛，可以把眼鏡給孩子戴上。3個月左右復查一次。

患兒家長：孩子的鏡片還用換嗎？

余繼鋒：準備給孩子摘眼鏡，不用換了。每個醫生的治療方式都不一樣，如果上次是我看的，可能不一定讓孩子戴眼鏡，更多會采取觀察的方法。但孩子戴眼鏡視力確實比不戴眼鏡好一些。多注意進行戶外活動，別到時散光度數沒變化卻發展成為近視，從屈光度數看現在已有往近視走的趨勢了。

患兒家長：散光就這樣一直散下去，不可能好嗎？不讓看手機了？

余繼鋒：散光不會變化，如果變化一般是往更高的度數發展，不會往低的度數變化。手機每次控制在10～15分鐘，一天控制在一小時以內沒有問題。如果一點都不看，跟不上社會發展了。作為孩子的父母，如果視力都很好不戴眼鏡，孩子在遺傳因素上問題不大。國際衛生組織大樣本調查結果顯示，孩子如果每天保證2小時戶外活動，一周14小時，基本不會戴眼鏡，即使做不到，也至少應該保證每天戶外活動40分鐘～1小時。

患兒家長：等孩子再大一點，視力穩定了，摘了眼鏡，有散光也沒事嗎？

余繼鋒：對。散光是很常見的。一般200度以上的散光，影響了視覺質量是必須要戴眼鏡的。200度以內可以觀察。

7、斜視度數大需要手術治療

病例七：8歲斜視合并近視患兒。

余繼鋒：孩子斜視的度數很大，這可能需要做手術。立體視和雙眼視功能不好。為什么要讓孩子散瞳？散瞳是一種診斷性的治療方法。從某種意義上講，近視會加重斜視，斜視反過來也加重近視，是一個互相促進的惡性循環過程。孩子雙眼視神經纖維層變薄，可能與近視有關。眼軸長度25mm，已經很長了，一般正常成人大多在24.5mm以內。眼軸長度是評價近視發展的重要客觀指標。

患兒家長：近視還會加深嗎？孩子近視度數很淺。

余繼鋒：近視會持續加重。首先您可以先給孩子做斜視手術，斜視度數穩定后，近視可以考慮戴角膜塑形鏡，最大程度控制近視的發展。孩子8歲近視度數達到350，如果不干預，到17歲近視度數1000度都有可能。一般7歲孩子近視100度，如不干預到17歲時可能會有600～700度近視。350度近視對于成人只是輕度到中度近視，但對于8歲的兒童已經算是高度近視，而且孩子眼底也有一定的損害，父親600度近視，母親375度近視，雙眼視神經纖維層變薄了，這說明父母的遺傳只是一方面。如果斜視決定做手術，明天一早讓孩子禁食和禁水，到門診抽血化驗。化驗完再復驗近視度數，拿著結果到診室找我。

患兒家長：斜視是后天形成的吧？小時候沒看出來。我以為是受了外傷的原因。

余繼鋒：間歇性外斜視大多數都是先天性，逐漸發展的。受過什么外傷？

患兒家長：前兩年眼睛被踢到過。

余繼鋒：這個與外傷可能關系不大。斜視是很常見的問題，在兒童的發病率為4%左右，大部分孩子最后可能都需要做手術。最重要的問題是孩子的大腦認為斜視是正常的，如果你把它拉正，它反而覺得這是不正常的，因此術后可能會出現再次斜視，即殘余性斜視。間歇性外斜視的復發幾率是比較高的，二次手術或多次手術的風險都是存在的。孩子現在主要是單眼看外界環境，術后眼位正常了，雙眼視形成，有可能會出現重影的現象，這是正常表現，不用擔心，大多數孩子1 ～ 2周左右就好了。

8、雙眼散光度數相差大，警惕圓錐角膜

病例八：患兒左眼散光400度，右眼100度。

患兒家長：孩子一直堅持戴眼鏡，但孩子戴眼鏡后應該要達到1.0，為什么只達到0.6？

余繼鋒：從孩子上兩次檢查看，是以單眼散光為主。左眼散光度數特別大，右眼沒太大問題。近視對視力的影響很大，50度的近視戴上眼鏡就會很清晰。散光不同，它是發散地看物體，不戴鏡他也能看見。特別是散光度數不高的孩子，剛開始會覺得不戴眼鏡比戴眼鏡更清楚。散光的鏡片剛開始孩子大多數都不適應。國際上6歲以上兒童視力0.8基本算正常，我國兒童5歲視力就要達到1.0，要不家長就要著急了。孩子目前視力問題不大，我們主要是關心孩子角膜的問題。

患兒家長：我們已經做了2個月的訓練了。

余繼鋒：先做兩個檢查看一下，顯然驗光和角膜地形圖。患兒左眼散光400度，右眼100度，左右眼散光度數相差太多，有可能是圓錐角膜早期表現。這是我們比較擔心的，如果確診，治療相對麻煩一些。

訪談時刻

《中國醫藥科學》記者：您以第一作者發表SCI收錄論文13篇，其中4篇為世界眼科最權威雜志Ophthalmology（IF= 6.2）。中國核心期刊雜志收錄論文13篇。請問您對于兒科臨床研究有哪些心得體會？

余繼鋒教授：現在的科研最主要還是來源于臨床實踐。臨床上其實有很多問題，但醫師平時太忙了，沒有時間去開展科研，臨床上一些小的問題，可能覺得不是問題，但通過查資料和相關文獻，會發現很有價值，而且做出來的成果國外還是比較認可的。最好有一個團隊。科研離不開臨床，而科研成果又可以進一步的指導臨床。

《中國醫藥科學》記者：剛剛有個孩子近視發展得很快，一兩個月發展一二百度。您有沒有做過一些病例收集，報道相關機制？

余繼鋒教授：這樣的孩子還是很少的。即使是1000度以上高度近視也很少會在一兩個月增長一二百度，所以這是個例。一般我們會連續給孩子復查兩次，如果近視一直增長這么快，就要查查有沒有其他疾病。比如激素水平、顱內腫瘤等都有可能加速孩子近視發展。

《中國醫藥科學》記者：剛剛看您給霰粒腫孩子做擠壓按摩，應該是很疼的，孩子的心理如何給予安撫？

余繼鋒教授：醫師一定要與孩子建立互相信任。我曾經給一個4歲的孩子做局麻的霰粒腫手術，孩子竟然一聲沒哭，她媽媽以為出什么事了。這個小姑娘平時特別嬌氣，一點小事就愛哭。手術前我和孩子反復交流過好幾次，孩子說我相信醫生叔叔，所以我不害怕。醫生要愛孩子，這種關心孩子是能感覺到的，雖然他們依然會害怕，但心理上會減輕很多。還有一個5歲的孩子準備做斜視手術，術前在手術室門口直打滾，父母和手術室的護士怎么都沒法把孩子帶進去。因為術前我和孩子交流比較多，對我比較信任，其實他也知道手術是避免不了的，但他一定要見到我才愿意進手術室，這樣感覺可能恐懼會小一些。面對孩子的的信任，其實我也很感動。最后孩子和我拉著手走進了手術室。

《中國醫藥科學》記者：圓錐角膜是疑難的問題，北京兒童醫院有哪些相關研究進展？手術有哪些利弊？

余繼鋒教授：圓錐角膜是一種以角膜擴張為特征，致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產生高度不規則近視散光和不同視力損害的原發性角膜變性疾病。多發生于青春期前后，不伴有炎癥。晚期會出現急性角膜水腫，形成瘢痕，視力嚴重受損，需要進行角膜移植手術。兒童圓錐角膜研究結果很少，最主要的問題是兒童檢查不能配合。我們現在搜集的疑似圓錐或者圓錐早期的病例有幾百例，大多數表現為大度數或者不規則散光。我們在臨床上發現，這些孩子的情況非常穩定，觀察四五年都沒有變化，那我個人的原則是對于兒童疾病的治療有時不能特別激進，盡量以保守觀察為主。早期發展的時候可以選擇硬性角膜接觸鏡佩戴或者角膜交聯療法( corneal crosslink)來予以干預。目前國內外交聯手術主要用于成人，很少應用于兒童。我們還是以長期隨訪，觀察孩子的變化為主。如果有明顯變化必須手術的再做，目前來看大多數孩子是不需要手術的。

專家小傳

余繼鋒，現任北京兒童醫院眼科副主任醫師，博士。2002年本科畢業于解放軍第四軍醫大學空軍臨床醫學系，2005年獲第四軍醫大學眼科學碩士學位，同年畢業進入解放軍第二炮兵總醫院眼科工作，2008～ 2013年于解放軍總醫院（301醫院）工作并獲眼科博士學位，2013年轉業至北京兒童醫院眼科。擅長兒童眼表疾病、屈光性眼病、近視防控、斜弱視、上瞼下垂的診斷與治療，完成斜視矯正、上瞼下垂、霰粒腫等眼部手術千余例。2013年解放軍總醫院科技進步一等獎1項，2014年軍隊科技進步一等獎1項，2015年首批入選北京市醫管局青苗人才培養計劃，2015年北京市優秀青年人才骨干，2016年入選北京兒童醫院苗圃人才骨干，2017年入選眼視光明日之星。2016年至美國密歇根大學Kellogg眼科中心從事角膜病及兒童近視防控等相關研究交流，先后10余次在世界及全國眼科大會發言。