超聲影像在評估頸動脈夾層中的臨床應用研究

魏健強，薛婷婷，郝文炯，馬 劍

延安大學附屬醫院神經外科(延安 716000)

腦卒中主要以腦組織出血或缺血引起一系列神經系統及全身臨床癥狀急性腦血管疾病，是致死、致殘率最高疾病之一。缺血性腦卒中占到80%，主要由腦血管供血降低引起遠端腦組織缺血引起的功能紊亂。頸動脈夾層(Carotid artery dissection，CAD)主要是各種原因造成血管內膜撕裂，血液迫使血管各層分離造成，是青少年缺血性腦卒中發病率較高病因之一，占到20%[1]。流行病學調查發現45歲左右男性CAD發病率占到53%～57%[2]。CAD按病理分為內膜下夾層與外膜下夾層兩類，內壁下夾層易形成壁內血腫，外膜下夾層易形成動脈瘤樣突起，兩者均可引起管腔狹窄或管腔閉塞[3]。研究發現，CAD所致缺血性腦卒中預后相對較好，需依靠早期診斷及治療[4]。臨床尋求早期無創、準確評價CAD的類型及危險程度，選擇有效的干預措施顯得尤為重要。

頸動脈夾層的診斷目前主要依靠影像學手段。數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是目前公認診斷CAD“金標準”，考慮其有創、價格昂過、操作復雜、輻射、造影劑過敏及后期可能存在血管栓塞等并發癥，尋求無創、操作簡單、可動態觀察手段評估管壁厚度、管腔回聲、血流速度、夾層分類、夾層范圍及程度等目標情況下，B超被廣泛認可，本文通過評估B超對頸動脈夾層診斷可靠性對比分析，為臨床上CAD診斷提供依據，對個體化治療有效動態評估手段。

對象和方法

1 研究對象 收集2013年9月至2016年5月在延安大學附屬心腦血管病醫院就診的缺血性腦卒中患者60例，其中男性42例，女性18例，年齡37～72歲。平均年齡(45±14.8)歲。納入標準：24 h接受CDU檢查并72 h內完成頸部MRI或DSA檢查。排除標準：檢查存在頸動脈粥樣硬化軟斑導致管腔重度狹窄，大動脈炎或者存在出血性因素(如長期服用華法林、凝血異常)，煙霧病等。

2 檢查方法

2.1 CDU檢查：采用Philips CX50型超聲診斷儀，二維影像觀察管壁厚度、管腔結構、回聲特征、血流動力學情況。檢查部位雙側頸動脈、顱外段頸內動脈、頸外動脈、椎動脈。

2.2 頸部MRI檢查:采用GE 3.0T核磁共振以頸動脈分叉為中心上下2 cm動脈管壁分析，包含序列(T1WI、T2WI、PDF質子加權像、STIR脂肪抑制序列、3D-TOF)。

2.3 DSA檢查：采用東芝INFX8000V型造影機，右股動脈穿刺選擇性造影，置入6F導管患側頸動脈造影。

3 評估標準

3.1 CDU評估CAD標準：①璧內血腫型：管腔邊緣內低回聲物質均勻填充，管腔呈現“火焰樣”狹窄或閉塞；②雙腔型：真腔與假腔內均可見血流信號；③瘤樣擴張：局部管壁擴張；④瓣膜漂浮型：管腔內可見漂浮撕裂內膜組織。

3.2 頸部MRI:診斷CAD標準[5]：①動脈管壁可見信號均勻的新月形或滿月型璧內血腫影像，導致管腔狹窄或閉塞；②雙腔征；③內膜瓣。

3.3 DSA診斷:CAD標準[6]：①直接征象：雙腔征、雙向內流、內膜瓣及晚期動脈顯像造影劑滯留夾層內或瘤樣擴張內；②間接征象：動脈管腔呈串珠狀或線樣征等。

4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件，分析CDU與頸動脈MRI或DSA評估CAD的一致性。采用kappa一致性檢驗。Kappa值≥0.75表示一致性極佳，0.75>kappa值>0.40表示一致性良好，kappa值≤0.40表示一致性差。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 CDU、頸動脈MRI、DSA檢查結果比較 見表1、表2。

表1 CDU與頸動脈MRI檢查結果比較(例)

表2 CDU與DSA檢查結果比較(例)

2 CDU診斷CAD的敏感性及一致性結果 見表3～5。CDU診斷結果中有4例假陰性，2例假陽性，以頸動脈MRI或DSA診斷為金標準，CDU診斷CAD的敏感性為92%，特異性為97%，陽性預測值為96%，陰性預測值為95%。

表3 CDU與頸動脈MRI或DSA診斷CAD結果對比(例)

表4 CDU與頸動脈MRI診斷CAD結果一致性分析(例)

注：Kappa=0.900，P=0.000,一致性極佳

表5 CDU與DSA診斷CAD結果一致性分析(例)

注：Kappa=0.617，P=0.000,一致性良好

討 論

頸動脈夾層(CAD)在青年人中缺血性腦卒中占到20%以上，發生率為2.9/(10萬人·年)[7]，隨著診斷技術提升在青年人檢出率也逐年增高。本研究中120例患者中通過CDU檢出47支CAD，其中72.3%為壁內血腫型，大部分均發生顱外頸動脈，尤其位于頸動脈分叉處，考慮血流動力學產生渦流因素，加之頸部活動度大，位置表淺，易引起頸動脈夾層[8]。

CDU是目前無創檢查CAD的重要方法，對臨床表現疑似頸動脈夾層可行CDU篩查[9- 10]。國外學者曾報道超聲診斷CAD準確率達92%[11-12]。本研究對60例缺血性腦卒中患者進行研究，以頸動脈MRI及DSA作為參考依據，CDU診斷CAD的敏感性為92%，特異性為97%，陽性預測值為96%，陰性預測值為95%，與Nebelsieck試驗結果相一致。

近年來，隨著3.0T MRI、CDU技術設備的不斷更新，無創影像學檢查在臨床上被廣泛接受，尤其在頸動脈粥樣硬化及頸動脈夾層診斷中。毫無疑問，DSA是評價血管CAD的“金標準”，由于無法顯示管壁的結構組成、新生毛細血管，加之價格昂貴，且有輻射，而逐漸被頸動脈MRI 及CDU等取代[13-15]，目前在國內部分醫院頸動脈MRI已成為診斷CAD首選方法，因其可清楚顯示血管壁橫斷面、管腔的狹窄性及發病的時間，壁內血腫一般在3 d到2周，隨時間推移血腫的信號由強轉弱，同樣CDU早期也表現為低回聲，逐漸轉為中等回聲，為臨床評估發病時間提供參考依據。CDU可通過橫切面及縱切面觀察頸動脈結合二維血管形態及彩色多普勒可動態觀察動脈管壁及管腔變化，這是頸動脈MRI所不具有的特征，而且對體內有金屬植入物、幽閉綜合癥患者均可行CDU檢查，CDU具有無創、方便、快捷、床旁操作，減少病人搬運，并可降低意外發生。

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