肝竇阻塞綜合征1例

劉秋菊，徐永紅，王要軍

(山東省濰坊市陽光融和醫院消化內科，濰坊 261000)

1 臨床資料

患者男，65歲，因“腹脹、右上腹痛1個月”，于2016年10月1日入濰坊市陽光融和醫院。曾在當地醫院就診，生化檢查(2016年9月3日)：總膽紅素55.6 μmol/L，直接膽紅素15.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶1134 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶826 U/L，血清白蛋白31.5 g/L。凝血五項：凝血酶原時間14.2 s，國際標準化比值1.22，活化部分凝血活酶時間42 s，纖維蛋白原1.76 g/L，凝血酶時間20.2 s。丙肝抗體、艾滋病毒抗體、梅毒抗體、乙肝五項、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原19-9：未見異常。甲肝抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、巨細胞病毒、EB病毒殼抗原IgM抗體、EB病毒早期抗原IgA抗體陰性。肝膽磁共振平掃+增強：肝臟多發囊腫；肝臟不均勻花瓣樣強化，肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝內段狹窄，布加綜合征不除外；大量腹腔積液。給予保肝、利尿、營養支持治療，療效欠佳。于當地出院前(2016年9月27日)復查生化：總膽紅素37.9 μmol/L，直接膽紅素21.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶96 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶115 U/L，血清白蛋白28.1 g/L。出院后患者腹脹加重，遂來我院就診，以“布加綜合征？”收入消化內科。患者既往“高血壓”、“腦梗死”病史，服用“辛伐他汀”3年。入院查體：鞏膜黃染，蛙狀腹，腹壁可見靜脈顯露，移動性濁音陽性，肝區叩擊痛，雙下肢凹陷性水腫。

入院后給與經皮選擇性靜脈造影術：下腔靜脈及肝靜脈造影未見異常。已除外布加綜合征，進一步完善肝功能損傷相關檢驗指標。免疫功能五項、甲狀腺功能三項、銅藍蛋白、抗核抗體譜：正常；糖類抗原125：595.60 U/ml。腹腔積液常規及生化：氯103.00 mmol/L，葡萄糖8.74 mmol/L，總蛋白30.31 g/L，乳酸脫氫酶114.10 U/L，腺苷脫氨酶6.20 U/L，淀粉酶40.02 U/L，李凡他試驗(-)，總細胞數2420×106/L，白細胞數490×106/L，單個核細胞占75%，多核細胞占25%，微混，淡黃色。腹腔積液標本多次送病理，未見腫瘤細胞。腹腔積液抗酸桿菌涂片：陰性。患者腹腔積液性質介于滲出液與漏出液之間，進一步查找腹腔積液原因，腫瘤性？藥物性？追問病史， 患者發病前曾服用土三七半個月，考慮肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)？上腹部增強CT結果示：靜脈期-延遲期肝臟實質密度極不均勻，呈地圖樣改變，肝左、中、右靜脈顯示不清，下腔靜脈肝內段管腔明顯變細、變窄，最窄處6 mm，門脈期門靜脈顯示清晰，門靜脈血管充盈良好，未見狹窄或增寬；肝內外膽管未見明顯擴張；膽囊壁略增厚(圖1)。結合病史，肝臟門脈期-延遲期血流灌注CT表現符合肝小靜脈閉塞征。進一步行肝穿刺術，結果示：肝竇擴張淤血，少許點灶狀壞死，匯管區少許炎細胞浸潤，肝內輕度淤膽(圖2)。根據檢查結果，在保肝、減輕膽汁淤積、利尿等對癥支持治療的基礎上，加用改善微循環治療。治療后患者腹部叩診移動性濁音陰性，肝區叩擊痛減輕，雙下肢水腫消退，復查肝功能(2016年10月29日)，丙氨酸氨基轉移酶30.3 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶36.4 U/L，總膽紅素28.1 μmol/L，直接膽紅素22.7 μmol/L，血清白蛋白31.3 g/L，明顯好轉。于2017年10月31日辦理出院。出院后復查，肝功能(2016年11月23日)：丙氨酸氨基轉移酶21.10 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶37.7 U/L，總膽紅素18.5 μmol/L，直接膽紅素12.4 μmol/L，血清白蛋白40.0 g/L。隨訪至2017年11月，患者病情穩定。

2 討 論

本例中，患者服用土三七“茶水”半個月，出現黃疸、腹腔積液、右上腹痛等癥狀，在基本排除了病毒性、酒精性、循環障礙、遺傳和代謝性、自身免疫性、營養不良性等肝功能異常的病因后，診斷為HSOS。HSOS又稱肝小靜脈閉塞病，是由各種原因導致的肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內皮細胞水腫、壞死、脫落進而形成微血栓，引起肝內淤血、肝損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病[1]。病因可見于造血干細胞移植、免疫抑制劑或化療藥物、肝移植、食用含有吡咯生物堿(pyrrolidine alkaloid，PA)的植物。國內以PA相關肝竇阻塞綜合征(PA-HSOS)為主，其中因服用土三七導致的HSOS居多，此外還有千里光、天芥菜、野百合等。PA-HSOS屬于廣義的藥物性肝損傷，病理學基礎是肝竇內皮損傷導致肝內竇后性門脈高壓[2]。 HSOS的臨床表現主要為疼痛性肝腫大、腹腔積液、黃疸等，實驗室檢查亦無特異性指標，主要表現為不同程度的肝功能異常、血清及腹腔積液糖類125可升高等。典型CT表現：平掃期肝臟腫大，密度不均勻減低；靜脈期肝實質呈特征性“地圖狀”、“花斑樣”不均勻強化，門靜脈周圍出現的低密度水腫帶稱為“軌道征”或“暈征”，肝靜脈管腔狹窄或顯示不清，下腔靜脈肝段受壓變細；延遲期肝內仍有斑片狀、地圖狀的低密度區存在[3]。診斷主要依據南京標準：有明確服用含PA植物史，且符合以下3項或通過病理確診，同時排除其他已知病因所致肝損傷。(1)腹脹和(或)肝區疼痛、肝大和腹腔積液；(2)血清總膽紅素升高或其他肝功能異常；(3)典型的增強CT或核磁共振成像表現。肝組織活檢并非診斷必需，因部分患者病變不均，易導致假陰性結果[4]。本例診斷符合南京標準，但病理表現并非典型。通過病理確診需要有典型病理表現：肝腺泡Ⅲ區肝竇內皮細胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴張、充血。

圖1 上腹部CT檢查

圖2 肝穿刺病理結果

防重于治，應加大對含PA藥物正確使用的宣傳力度。目前該病尚無特效療法，激素治療僅屬個案，療效不能確定，除保肝、對癥支持治療外，早期應用抗凝藥物及改善微循環藥物是治療本病的關鍵，病情嚴重者可進行肝移植。

【參考文獻】

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