老年脊椎手術患者全麻術后再次氣管插管的危險因素分析

朱小兵，吳論，彭學強，王根保，戚志超

(中山市中醫院麻醉科，中山 528400)

脊椎手術在臨床很常見，其手術時間較長，出血較多。尤其對于老年患者，術前大部分有合并癥，術后并發癥也不少見。研究表明，全麻患者術后再次氣管插管，即術畢遵循氣管拔管標準規范拔除氣管導管后，需再次行非計劃性氣管插管，其發生率為0.06%～0.27%[1-5]，老年患者術后再次氣管插管處理不及時可影響預后[6-8]。如何預防術后再次氣管插管具有重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析行脊椎手術老年患者的相關資料，擬篩選老年脊椎手術患者全麻術后再次氣管插管的危險因素，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析中山市中醫院麻醉科2010年1月至2015年12月行脊椎手術的老年患者670例，其中男性366例，女性304例，年齡65～84歲。根據患者氣管拔管后是否再次氣管插管分為2組：再次氣管插管組11例(其中男性8例，女性3例)和非氣管插管組659例(其中男性358例，女性301例)。 納入標準：年齡≥64歲；脊椎手術；術前無發熱，無可預知的困難插管；近5年無肺部手術史。排除標準：預知插管困難或氣道梗阻；術中改變手術方案；術畢應用阿片類藥物；術后24 h再次手術。

1.2 麻醉方法

術前禁食8 h，禁飲4 h，不給予用藥。進入麻醉室后連接MP40監護儀(Philips公司，荷蘭)常規監測心電圖(electrocardiogram，ECG)、血壓(blood pre-ssure，BP)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，局麻下行動脈穿刺置管，監測有創動脈壓。開放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 ml/(kg·h)。采用TOF-Watch肌松監測儀(Orangon公司，荷蘭)刺激前臂尺神經，應用4個成串刺激(50 mA，0.2 ms，2 Hz，間隔15 s)方法監測拇內收肌的肌松程度，術中采用肌松監測儀的體溫探頭監測大魚際皮膚溫度，采用保溫措施，維持大魚際皮膚溫度32℃～34℃，監測鼻咽溫度，維持核心溫度>36℃。麻醉誘導：靶控輸注(target controlled infusion，TCI)異丙酚，靶濃度為4 μg/ml，靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1 mg/kg，腦電雙頻指數(bispectralindex，BIS)值降到55時，氣管插管后行機械通氣，潮氣量(tidal volume，VT)保持8～10 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in end expiration，PETCO2)35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靶控輸注丙泊酚(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，藥物批號120712)和瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業股份有限公司，藥物批號110904)以維持麻醉，血漿靶濃度分別為4.0～4.5 g/ml和4～6 ng/ml，BIS值保持45～60。術畢前停用丙泊酚和瑞芬太尼，不用阿片類藥物。維持患者術中生命體征平穩，必要時給氧及輸血，同時應用血管活性藥物，肌松恢復標準：4次成串刺激比值≥0.7，且患者自主呼吸規律，咳嗽及吞咽反射恢復，抬頭持續時間>5 s。

拔除氣管導管標準：生命體征平穩，意識清醒(能按指令行動如抬頭、睜眼等)，肌力恢復，VT和分鐘通氣量恢復到術前水平，雙肺呼吸音正常，必要時行動脈血氣分析排除低氧血癥和高碳酸血癥。再次氣管插管指征：發生上呼吸道梗阻(如舌后墜、喉痙攣、血液及分泌物堵塞氣道)、術后并發癥(如胸腔或肺內出血、氣胸等)致使SpO2進行性下降，進行性加重的低氧血癥[動脈血氧分壓(partial pressure of arterial oxygen，PaO2)<60 mmHg]、高碳酸血癥[動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)>45 mmHg]、反流誤吸、哮喘加重等經過積極處理及對癥治療后(充分給氧、托下頜、清理分泌物、面罩加壓輔助呼吸、解痙、肌松拮抗劑等藥物治療、口/鼻咽通氣道置入等)仍不能有效改善呼吸困難者，需行再次氣管插管。

1.3 記錄指標

收集患者年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、近期吸煙史(術前至少6周仍在吸煙)、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesi-ologists，ASA)分級、術前SpO2。合并癥包括中樞神經系統功能紊亂(癡呆、意識障礙)、術前2周內呼吸道感染、全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、哮喘、高血壓、冠心病(術前1個月內發生心絞痛或6個月內有心肌梗死病史)、心律失常、貧血、低蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)、腎功能不全(尿素氮>8.3 mmol/L)。手術相關因素包括手術類型(急診/擇期)、手術部位(腰椎、胸椎、頸椎)和手術時間。麻醉相關因素包括術畢前30 min內阿片類藥物(舒芬太尼)和肌松藥物、術畢新斯的明的使用情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。計數資料用頻數和百分率表示，單因素分析再次氣管插管的危險因素，單因素分析有統計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者基本情況

670例全麻患者中11例再次氣管插管，再次氣管插管發生率為1.64%(11/670)。均發生在首次氣管拔管后5～45 min，其中63.6%(7/11)發生在30 min 內。急診手術6例，擇期664例；手術時間≥4 h者123例，手術時間<4 h者547例；術前主要合并上呼吸道感染、COPD、心律失常。

2.2 單因素分析再次氣管插管的危險因素

單因素分析結果表明，BMI、ASA分級、術前SpO2、合并術前上呼吸道感染、COPD、急診手術、手術部位在頸椎和腰椎、術后30 min的血紅蛋白≤90 g/L和手術時間≥4 h是再次氣管插管的危險因素(P<0.05；表1)。

2.3 多因素logistic回歸分析再次氣管插管的危險因素

以單因素分析有統計學意義的指標為自變量，以是否再次氣管插管為因變量，采用二分類逐步法進行logistic回歸分析，結果表明ASA≥Ⅲ、手術時間≥4 h、合并COPD是老年脊椎手術患者全麻術后再次氣管插管的危險因素(P<0.05；表2)。

3 討 論

本研究結果表明，老年脊椎手術再次氣管插管發生率為1.64%(11/670)，高于Brueckmann等[6]研究的0.38%，原因可能為其研究對象涵蓋全麻氣管插管患者，沒有區分年齡段，再者，本研究中研究對象具體到脊椎手術老年患者，脊椎手術的特殊性可能也是再次氣管插管發生率較高的因素。

表1 單因素分析再次氣管插管的危險因素

BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists; SpO2: pulse oxygen saturation; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; Hb: hemoglobin

表2 多因素logistic回歸分析再次氣管插管的危險因素

ASA: American Society of Anesthesiologists; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

本研究結果表明，ASA分級≥Ⅲ、手術時間≥4 h和合并COPD是老年脊椎手術患者全麻術后再次氣管插管的危險因素，提示一般情況較差、術前合并COPD及手術時間較長的老年患者易發生再次氣管插管。其具體原因可能如下。(1)ASA分級是麻醉前評估常用指標，分級越高患者的一般情況越差。ASA≥Ⅲ級患者常合并嚴重的全身疾病，無法正常活動，如需要透析的腎衰竭或Ⅱ級充血性心力衰竭患者，手術耐受力差，易發生術后并發癥；心功能不全的患者易誘發肺水腫；肝腎功能不全的患者會影響麻醉藥物代謝從而導致術后蘇醒延遲、營養不良；負氮平衡的患者會引起呼吸肌乏力[9]。ASA分級在臨床中可基本反映患者全身狀態，分級越高其麻醉風險越高[10,11]，因此其再次插管風險也越高。(2)COPD患者小氣道功能異常，氣道阻力增加，在麻醉恢復期可加重呼吸肌乏力。本研究結果表明，在導致再次氣管插管的直接原因中，肺部原發病因素占54.5%(6/11)。患者術前未面罩給氧SpO2<95%常預示著心肺功能受損，盡管在多因素分析時被排除，但在術前評估及圍術期處理時仍需謹慎對待[12]。術前存在COPD的患者，術后大部分存在拔管困難，本研究中，1例COPD患者按規范拔除氣管導管后出現漸進性呼吸困難，最終再次氣管插管，多次嘗試拔管失敗后，帶氣管導管轉重癥監護室治療。因此臨床醫師應嚴格掌握老年COPD患者氣管拔管指征，必要時需呼吸機輔助通氣治療[13]。(3)手術時間亦是影響患者預后的重要因素[14,15]。本研究結果表明，手術時間≥4 h是老年脊椎手術術后再次氣管插管的危險因素之一。老年患者脊椎手術基本上都是在俯臥位下完成，俯臥位導致肺的氣道壓上升，進而引起肺氣壓傷概率增加。并且手術時間長短直接影響術中出血量的多少，手術時間越長其術后拔管困難可能性越大。

綜上所述，本研究提示臨床麻醉醫師術前應對患者仔細評估，慎重選擇拔管時間，這樣對減少術后非計劃性再次氣管插管具有重要意義。本研究樣本量不夠多，因而某些可能導致術后再次氣管插管的因素還有待進一步探討，多中心臨床研究結果更能說明問題。

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