年齡對合并非甲狀腺疾病綜合征老年危重病患者的臨床意義

吳笛，趙斌，李艷玲，趙佳媛，劉長江，王雪梅，叢云俠，佟鑫，蘇華田，劉忠民，李洪祥，喬樹賓

(1吉化集團公司總醫院重癥監護室，吉林 132021；2吉林大學白求恩第一醫院重癥監護室，長春 130021；3中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心，北京 100037)

甲狀腺激素是由甲狀腺合成和分泌的一類激素，擔負促進機體對糖和脂肪的代謝、增高產熱效應及基礎代謝率等重要功能。甲狀腺激素水平增高或降低都會對機體健康造成影響，通常情況下，甲狀腺激素水平改變與甲狀腺疾病本身有關，需要積極進行干預治療。但當機體存在嚴重疾病、創傷或應激時，甲狀腺激素血清水平亦會發生改變，這種改變并非由甲狀腺本身病變所致，被稱為非甲狀腺疾病綜合征(non-thyroidal illness syndrome，NTIS)。臨床以治療原發病為主，而非給予甲狀腺功能治療。根據甲狀腺激素水平異常種類的不同，NTIS又分為3種亞型，即正常甲狀腺素(thyroxine,T4)但低血清三碘甲狀原氨酸(triiodothyronine, T3)和(或)低游離三碘甲狀原氨酸(free triiodothyronine, FT3)變異型、低T4且低T3和(或)低FT3變異型、高T4變異型。臨床中以前2種亞型常見，所以NTIS又被稱低T3綜合征[1,2]。危重病患者多處于強應激狀態，合并嚴重代謝紊亂，NTIS的發生率較高，而引起的低代謝和精神萎靡狀態通常不能與原發疾病的癥狀相區分，無需特殊處置，但NTIS的嚴重程度與患者預后有一定的相關性，尤其低T3可作為危重病患者死亡率升高的獨立預測因子[3-5]。目前分別針對急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、膿毒癥、急性腦血管病等常見重癥監護室(intensive care unit, ICU)危重病與NTIS關系的研究很多，但單獨以年齡作為研究指標，對ICU中老年危重病患者NTIS發生率、NTIS與疾病嚴重程度及預后關系的臨床研究并不多見。本研究通過回顧性比較吉化集團公司總醫院ICU危重病患者出現NTIS在老年不同年齡層中的特征表現，探討NTIS對ICU老年危重病患者的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月至2016年5月入住我院ICU的危重病患者341例，男性184例，女性157例，年齡(68.25±12.73)歲。其中甲狀腺激素水平正常者152例，NTIS患者189例。根據年齡先將所有患者分為<60歲(75例)、60～69歲(99例)，70～79歲(94例)及≥80歲組(73例)，再將NTIS患者分為<60歲(32例)，60～69歲(47例)，70～79歲(52例)及≥80歲(58例)4組，比較該4組患者臨床指標差異。NTIS診斷標準[6]如下。(1)有各種可以引起NTIS的基礎疾病；(2)無明顯甲狀腺疾病的存在；(3)有甲狀腺激素水平的特定變化： T3和(或) FT3降低，T4或游離甲狀腺素(free thyro-xine, FT4)正常或輕度降低(T3、FT3、T4、FT4正常值依次為0.89～2.44 nmol/L、2.63～5.70 pmol/L、62.68～150.84 nmol/L及9.01～19.05 pmol/L)，促甲狀腺激素正常。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)入院24 h行血清甲狀腺功能檢查；(3)急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ[7](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)為18～36分。排除標準：(1)甲狀腺疾病；(2)腫瘤晚期；(3)24 h 內死亡；(4)放棄治療。

1.2 方法

收集患者基本資料，包括年齡、性別、基礎疾病等。所有入選患者于入科當天進行APACHEⅡ評分。評分方法：急性生理功能評分由體溫、心率、呼吸等12項參數(均為入ICU后24 h內最差者)合成，每項0～4分；年齡0～6分；慢性健康2～5分。評分越高，提示病情越重。所有入選患者于入科后第2天清晨空腹抽取靜脈血標本，應用美國雅培i2000SR型全自動免疫分析儀及配套試劑和校準品,由我院化驗科專業醫師應用化學發光分析法測定T3、FT3、T4、FT4，及B型腦鈉肽前體(pro-B-type natriuretic peptide, pro-BNP)、胱抑素C(cystatin C, Cys C)、前白蛋白(prealbumin, PA)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 ICU危重癥患者一般情況

ICU內NTIS總發生率為55.42%(189/341)。<60歲、60～69歲、70～79歲及≥80歲4組的NTIS發生率依次為42.67%(32/75)、47.47%(47/99)、55.32%(52/94)及79.45%(58/73)，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 NTIS患者不同年齡組間一般臨床資料比較

4組NTIS患者性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨著年齡增加，患急性腦血管病變和重癥肺炎比例顯著增加，心肺驟停、呼吸衰竭、消化道出血、腫瘤手術、糖尿病酮癥、重癥胰腺炎、急性中毒、膿毒癥及多發創傷比例顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05；表1)。

2.3 NTIS患者不同年齡組間相關指標比較

70～79歲組與≥80歲組NTIS患者低T3和(或)低FT3變異型均顯著低于<60歲與60～69歲組，70～79歲組與≥80歲組低T3和(或)低FT3、低T4變異型占比均顯著高于<60歲與60～69歲組，差異均有統計學意義(P<0.01)。隨著年齡增加，NTIS患者pro-BNP及Cys C水平顯著升高，PA水平顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與<60歲組患者比較，≥80歲組患者28 d死亡率顯著升高(P<0.05)，其余年齡組間28 d死亡率相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。4組間APACHE Ⅱ評分相比，差異均無統計學意義(P>0.05；表2)。

3 討 論

國內外較多研究已證明，NTIS可發生于任何一種疾病之后，其發病機制非常復雜，機體自身的應激反應是始動因素，其他包括藥物、細胞因子、營養狀態、或者任何影響到下丘腦-垂體-甲狀腺激素軸(從下丘腦到細胞轉運蛋白再到甲狀腺素核受體)等因素均會引起NTIS，通常表現為T3、T4、FT3水平降低，FT4、促甲狀腺素水平變化不大[8，9]。但這種甲狀腺激素水平改變引起體內代謝率降低并減少機體能量消耗通常被認為是一種保護性適應機制。NTIS本身并不是一種疾病，而是由各種原發疾病引起的一系列臨床表現，在原發病早期，機體通過血清T3和(或)T4水平的下降來減低心、肝、腎、肌肉組織等的分解代謝，以保護這些重要器官功能。隨著原發病進展，血清T3和(或)T4水平均進一步下降，如果原發病好轉，血清T3和(或)T4 則可恢復正常。是否應對NTIS進行干預治療，仍有待臨床試驗予以證明。主張不予治療的學者認為，補充甲狀腺激素會使機體組織處于高代謝狀態，會加重組織損害；主張予以干預治療的學者則認為，對于嚴重、長期的NTIS患者，組織細胞代謝長期降低會加重各器官功能不全，應給予適當的甲狀腺激素補充。目前較為公認的理論為對于原發疾病的治療比干預NTIS更有意義[10]。

表1 NTIS患者不同年齡組間一般臨床資料比較

NTIS: non-thyroidal illness syndrome

表2 NTIS患者不同年齡組間臨床指標比較

NTIS: non-thyroidal illness syndrome; T3: triiodothyronine; FT3: free triiodothyronine; T4: thyroxine; pro-BNP: pro-B-type natriuretic peptide; Cys C: cystatin C; PA: prealbumin; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ. Compared with <60 years group，**P<0.01; compared with 60-69 years group,##P<0.01; compared with 70-79 years group,△△P<0.01

ICU中收治的危重病患者多具有高齡化、病因多樣、病情復雜和死亡率高的特點，應該得到醫護人員更多的關注。pro-BNP可以有效反映心臟功能情況，PA是肝臟功能損傷及營養不良的敏感指標，Cys C能夠準確反映腎臟功能。本研究顯示，隨著年齡增長，合并NTIS的危重病患者心、肝、腎功能逐漸下降，更易出現急性心腦血管疾病和重癥肺炎等嚴重疾病，并誘發多器官功能衰竭。本研究中所有NTIS患者均存在低T3和(或)低FT3，其中<70歲的NTIS患者多為正常T4、低T3和(或)低FT3型，≥70歲的NTIS患者多為低T4、低T3和(或)低FT3型，提示隨著年齡增長，低T4出現率升高。有研究表明，T4水平降低的程度反映了疾病嚴重程度，可以作為判斷臨床預后的指標之一[11]。機體甲狀腺激素的生物活性幾乎均由T3表達，而T4作為甲狀腺激素的前體，根據生理需要不斷轉變為T3。一般認為發病初期T3 水平下降而T4正常，如病情惡化T4水平亦會下降。本研究中≥70歲的老年NTIS患者多出現低T4，表明年齡與機體對應激的反應能力相關，年齡越大，NTIS病變越復雜。

本研究顯示，我院ICU危重病NTIS發生率在≥80歲組占比79.45%(58/73)顯著高于<80歲的其他3組(P<0.05)，這可能由于高齡患者組織器官功能退化，機體免疫力和抵抗力下降，各重要器官儲備功能和耐受應激能力下降到達臨界點，最終導致NTIS的發生。另外，本研究數據證實，<80歲的危重病患者NTIS的發生率及死亡率沒有明顯區別，各年齡組NTIS患者APACHE Ⅱ評分無顯著差異，這可能與研究入選患者例數少有關，且本研究缺少與非ICU老年住院患者、非老年危重癥患者及健康老年人數據的對比分析，因此有必要擴大樣本量作進一步研究。

隨著醫學的發展，人類壽命延長，老年危重病患者的救治工作成為重癥醫學學科的重要任務。隨著年齡增長，機體老化，神經內分泌和激素水平出現絕對或相對不足，通常認為老年危重病患者NTIS的發生率明顯高于青年人[12]。但同時醫學的進步使年齡相關慢性疾病的治療效果越來越好，年齡作為獨立的危險因素需要更多的研究來證實。總之，老年危重病患者出現NTIS，提示病情較重，預后較差；≥70歲NTIS患者常出現低T4；≥80歲的高齡危重病患者NTIS發生率明顯增高，死亡率明顯增高。

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