急性缺血性卒中靜脈溶栓前后多模式影像評估分析

李潤濤 楊 靖

1)鄭州大學附屬鄭州中心醫院放射科，河南 鄭州 450007 2)沈陽市第四人民醫院放射科，遼寧 沈陽 110031

目前急性缺血性卒中(AIS)最有效的藥物治療仍然是超早期內(<4.5 h)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓，因為其可以顯著改善AIS預后，被國內外腦血管病指南一致推薦[1-3]。1995年美國國立神經病和卒中研究所(NINDS)、200年歐洲急性卒中協作組研究(ECASS)-3等國際腦血管病指南一致推薦，基于臨床和顱腦CT平掃選擇的AIS患者發病后4.5 h內進行靜脈rt-PA溶栓是安全有效的[4-6]。但隨著各級醫院卒中靜脈溶栓的快速發展，對于超時間窗(>4.5 h)、醒后卒中、NIHSS評分較高(>8分)、高危出血風險的患者等，任然是困惑溶栓二線選擇是否靜脈溶栓的主要因素，尤其是靜脈溶栓后出血轉化，以及不同級別醫院放射科針對卒中所開通的檢查設備(CT或MRI)仍是制約卒中中心發展的重要因素。因此，缺血性卒中靜脈溶栓前后多模式影像的選擇成為目前卒中溶栓領域探討的熱點和難點[7-8]。本研究通過回顧性分析靜脈溶栓病例，進一步探討溶栓二線如何選擇個體化多模式影像并指導評估急性缺血性卒中靜脈溶栓的可效性和安全性，使更多的患者從靜脈溶栓中受益。

1 資料和方法

1．1一般資料研究對象為2017-09—12我院神經內科收治的急性缺血性卒中給予rt-PA靜脈溶栓的患者69例，女25例，男44例，其中首次發病43例，年齡39～89歲，平均65.9歲，靜脈溶栓平均DNT時間45.4 min。如圖1所示，1例醒后卒中患者靜脈溶栓前后多模式影像資料。

1．2臨床資料所有病例都收集了首次病程、既往史、溶栓記錄、病程記錄、會診記錄及靜脈溶栓前后的影像學檢查圖像，包括(CT、CTA、MRI、MRA、PWI)

1．3掃描設備、序列及參數CT檢查使用西門子16排螺旋CT，掃描層厚5 mm，重建1.5 mm。磁共振檢查使用西門子Avanto 1.5T 磁共振掃描儀，8通道頭線圈。頭顱磁共振掃描序列：T1WI、T2WI、FLAIR、b值800 DWI、MRA、DSC-PWI。MRI動態磁敏感對比增強掃描(DSC)灌注成像，經高壓注射器注射釓噴酸葡胺(總量0.2 mmol/kg，流率為3.0 mL/s)。通過西門子后處理軟件進行處理，獲得灌注參數圖像：相對腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)、相對平均通過時間(rMTT)、達峰時間(rTTP)。

1．4影像分析由兩名放射診斷副主任醫師對69例急性缺血性卒中給予rt-PA靜脈溶栓的患者采用雙盲法隨機時間段進行讀片，兩名診斷醫生對靜脈溶栓前后所選擇的CT、顱腦磁共振檢查序列分別進行回顧性讀片診斷及分析。如果兩名醫生診斷的結果不同，申請上級醫生共同會診取得一致意見后作為最終診斷結果。見圖1。

醒后卒中，發病時間不明，急診檢查CT未見出血及異常低密度影

溶栓前DWI 溶栓前ADC

右側頸內動脈C4～C7段、右側大腦中動脈M2閉塞 E：T1；F：T2；G：FLAIR；H：MRA

2 結果

69例病例中靜脈溶栓前僅檢查CT的患者47例，占68.1%；靜脈溶栓前開啟多模式影像的22例，其中CT+MRI+MRA聯合檢查的14例(20.3%)，CT+MRI+MRA+PWI聯合檢查的8例(11.6%)。靜脈溶栓后立刻或同時開啟多模式影像的21例(30.4%)。在69例患者中溶栓后出血轉化3例，醒后卒中5例，采取靜脈溶栓+橋接8例。

3 討論

鄭州大學附屬鄭州中心醫院作為一所國家高級卒中中心，2017年靜脈溶栓病例近270例，如何選擇和應用急性缺血性卒中多模式影像，也一直是神經內科專家探討的重要課題。既要認識到“時間就是大腦，時間就是生命”的重要性，如何減少影像學檢查，縮短DNT時間，認識到時間窗的選擇是靜脈溶栓成功與否的關鍵；又要考慮到靜脈溶栓的禁忌證、出血轉化的風險，如何利用多模式影像學的評估來延長靜脈溶栓時間窗(4.5～6 h)，利用MRI-PWI和DWI結果不匹配來識別缺血半暗帶，同時為超時間窗(>6 h)缺血性卒中患者進行動脈橋接提供依據[9-13]。目前多模式影像的檢查方法國內外主要分為一站式CT模式、CT與MRI聯合模式，這兩種模式的檢查目的都是幫助溶栓二線明確顱內有無出血、判斷卒中的責任血管，梗死腦組織的部位、范圍和時期，是否存在缺血半暗帶及梗死核心的大小[14-16]。但多模式影像的選擇與不同級別醫院放射科設備的硬件配置和軟件的支持有著密不可分的關系。

一站式CT模式就是CT平掃+CTA+CTP(灌注)聯合掃描，一次靜脈注射造影劑，完成所有檢查包括側支循環的評估，大大減少的檢查時間，縮短了DNT時間，為臨床靜脈溶栓和血管內治療贏得了寶貴時間。但該項檢查對機器的要求非常高，國內很多醫院都無法實現這樣的檢查模式，推廣普及的可能性較小[17-19]。而且CT檢查對腦組織梗死部位的顯示，尤其是腦干及小腦半球遠遠不及MRI。我院目前采用的是CT與MRI聯合應用的多模式影像，包括平掃CT+MRI+MRA+PWI。常規CT排除顱內有無出血，利用ASPECTS-CT評分和顱內動脈高密度征初步評估分析rt-PA靜脈溶栓的療效和預后，同時MRI-DWI結合T1、T2、FLAIR及ADC序列的結合有助于判斷梗死腦組織的部位、范圍和分期，MRA對了解顱內大血管有無閉塞及病變血管的部位有很大幫助，DWI與PWI相結合分析梗死核心與缺血半暗帶之間的不匹配，為超時間窗的卒中患者是否獲益提供依據[20-22]。2017年歐洲5個卒中中心的前瞻性數據登記研究結果顯示：多模式影像學篩選>3 h進行溶栓治療患者其安全性和有效性與標準時間窗內治療患者類似。因此應用多模式影像指導靜脈溶栓的時間窗有可能延長至發病時間4.5～6 h，但尚需要更多的研究證實[23]。

PWI與DWI明顯不匹配，CBV顯示部分梗死核心，存在明顯的缺血半暗帶 I：CBF；J：CBV；K：TTP；L：MTT

靜脈溶栓后DWI和ADC(發病17 h檢查)

發病29 h復查CT，挽救了大部分缺血區圖1 1例醒后卒中患者靜脈溶栓前后多模式影像

根據PWI灌注參數的變化把缺血部位的腦組織生理狀態進行分期：梗死期、灌注減低期、側支代償期、血流再灌注期和過度灌注期，為臨床治療提供依據[24]。利用PWI與DWI不匹配來確定梗死核心和缺血半暗帶，為超時間窗的卒中治療方案的選擇及是否獲益提供依據[25]。國內一些研究結果提示，PWI-DWI不匹配區域的腦組織具有增加灌注、改善缺血的自我修復能力，并且這也可能是腦梗死患者神經功能恢復的重要機制之一。

本研究通過對我院缺血性卒中靜脈溶栓患者的臨床與影像數據分析，認為CT與MRI聯合應用的多模式影像比較適合國內大部分醫院的現狀，盡管MR檢查可能會增加DNT的時間。我院溶栓二線根據急性缺血性卒中患者的平掃CT、臨床癥狀、化驗及既往史等，判斷需要開啟多模式影像的條件：超時間窗患者(>4.5 h)、醒后卒中或發病時間不明、大血管閉塞NIHSS評分較高(>8分)、rt-PA靜脈溶栓后病情加重和NIHSS評分增加的患者。

結合醫院放射科設備配置及卒中中心發展狀況，溶栓二線合理選擇適合自身特點的多模式影像并判斷何時開啟多模式影像；結合灌注成像的分析確定梗死核心和缺血半暗帶，為超時間窗的rt-PA靜脈溶栓和血管內治療進行指導評估，使更多的缺血性卒中患者從中受益。

[1] 李敬偉，羅云，張鑫，等．腦梗死后磁共振灌注加權成像-彌散加權成像不匹配區血流灌注水平的動態變化和臨床意義[J]．中華神經科雜志，2017，50(3)：190-194．

[2] 賈麾，李嚴培，田沈，等．多模式磁共振指導超時間窗急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療研究[J]．現代生物醫學進展，2015，15(14)：2 677-2 680．

[3] 常秀紅，席妹景，張俊豪，等．多模式CT指導下的急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療研究[J]．中風與神經疾病雜志，2015，32(4)：362-363．

[4] 張文華，孫冠軍，崔海峰，等．阿替普酶超時間窗溶栓治療急性腦梗死37例臨床分析[J]．中華實用診斷與治療雜志，2014，28(8)：792-793．

[5] 祝林，曾宏，余幫龍，等．存在半暗帶的急性腦梗塞超時間窗溶栓治療的價值[J]．現代診斷與治療，2014，25(14)：3 124-3 126．

[6] 韓璽河，車麗紅，鄒梅，等．急性缺血性腦血管病76例多模式CT影像學分析[J]．腦與神經疾病雜志，2017，25(3)：141-145．

[7] 張青山，孫衛紅，李光超，等．320 排CT 在短暫性腦缺血發作中的應用價值初探[J]．中華神經醫學雜志，2011，10(2)：179-181．

[8] NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al．Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J]．New Engl J Med，2018，438(1)：11-21．

[9] HACKE W．A new DAWN for imaging-based selection in the treatment of acute stroke[J]．New Engl J Med，3018，378(1)：81-83．

[10] HORSCH A D，DANKBAAR J W，NIESTEN J M，et al．Predictors of reperfusion in patients with acute ischemic stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，201，36(6)：1 056-1 062．

[11] FANOU E M，KNIGHT J，AVIV R I，et al．Effect of collaterals on clinical presentation，baseline imaging，complications，and outcome in acute stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2015，36(12)：2 285-2 291．

[12] FURIE K L，JAYARAMAN M V．2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke[J]．Stroke，2018，49(3)：509-510．

[13] LANSBERG M G，CHRISTENSEN S，KEMP S，et al．Computed tomographic perfueion to Predict Response to Recanalization in ischemic stroke[J]．Ann Neurol，2017，81(6)：849-856．

[14] BIVARD A，SPRATT N，MITEFF F，et al．Tissue is More important than Time in stroke Patients Being assessed for Thrombolysis[J]．Front Neurol，2018，9：41．

[15] 黃和林．急性缺血性卒中的治療進展[J]．世界臨床醫學，2016，10(5)：96；99．

[16] 黃鏹，馬青峰，馮娟，等．急性缺血性卒中靜脈溶栓決策的影響因素[J]．中國腦血管病雜志，2016，13(1)：13-16；28．

[17] 馬麗，高培毅，胡慶茂，等．表觀彌散系數對確定急性缺血性卒中缺血半暗帶的潛在價值[J]．中國卒中雜志，2009，4(9)：730-736．

[18] 程學英，張大偉，程政平，等．急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的最新進展[J]．臨床薈萃，2017，32(8)：724-728．

[19] 馬麗，高培毅，胡慶茂，等．建立基于臨床和磁共振表觀彌散系數的急性前循環缺血性卒中預后評估系統[J]．中國卒中雜志，2011，6(3)：192-200．

[20] 梁灼源．急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的院內延誤相關因素分析[D]．廣州醫科大學，2016：1-57．

[21] 張然．覺醒型卒中臨床特征、危險因素、CISS分型及預后研究[D]．河北醫科大學，2015：1-44．

[22] 唐小平．綜合磁共振成像技術評估大腦中動脈粥樣硬化性狹窄缺血性腦卒中臨床風險[D]．南昌大學，2016：1-105．

[23] 翟麗萍．多模式影像指導下的醒后缺血性卒中靜脈溶栓治療[D]．浙江大學，2016：1-56．

[24] 趙偉．多模式MRI策略指導的rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的臨床研究[D]．天津醫科大學，2008：1-61．

[25] 霍曉川，高峰．中國急性缺血性卒中血管內治療現狀初步調查[J]．中國卒中雜志，2016，11(4)：283-287．