TCD聯合CDUS評估單側頸內動脈起始段病變側支循環通路與缺血性腦血管病的關系

宋彬彬 段智慧 杜艷姣 王瑞瓊 寧金麗 李 麗 辛果果 李亞瓊 商丹丹

1)鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科，河南 洛陽 471000 2)河南省直第三人民醫院，河南 鄭州 450000

頸內動脈起始段嚴重狹窄或閉塞是發生ICVD的重要原因之一。頸內動脈起始段病變后的腦缺血癥狀及預后主要取決于病變的部位、發展速度及能否迅速建立有效的側支循環并保證血供[1-2]。TCD聯合CDUS可以準確診斷患者是否存在頸內動脈起始段病變以及病變部位和程度，判斷側支循環建立情況和顱內血供情況[3-5]。單側頸內動脈起始段病變患者血流動力學受其他因素影響較小[6]，本研究通過了解單側頸內動脈起始段嚴重狹窄或閉塞后的腦血流動力學改變和側支循環途徑，明確其與ICVD的關系，旨在為臨床確診和更深入研究ICVD的發病機制提供客觀依據。

1 資料和方法

1．1一般資料選擇2015-09—2017-09鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科診治的單側頸內動脈起始段重度狹窄或閉塞導致的ICVD患者89例為癥狀組，其中男47例，女42例，年齡45～73 (62.01±5.12)歲；無癥狀組選擇年齡、性別相匹配的同期診斷為單側頸內動脈起始段重度狹窄或閉塞而無ICVD表現患者87例，其中男48例，女40例，年齡42～75 (61.08±7.23)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2研究方法

1．2．1 CDUS檢查：2組對象均行CDUS檢測：超聲檢查采用 Philips iE33彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13 MHz。患者仰臥位，暴露頸部，首先采用線陣探頭二維檢查頸總動脈(CCA)、頸內動脈起始段(ICA)、頸外動脈(ECA)、椎動脈(VA)(開口處和椎間隙段)、鎖骨下動脈(SubclA)及頸動脈分叉部(BIF)內外徑寬度和內膜厚度、狹窄程度和動脈收縮舒張運動情況，斑塊位置、形態、大小、表面光滑度、回聲情況；再應用彩色多普勒觀察血流充盈情況，判斷是否有狹窄、閉塞及狹窄程度。頸動脈狹窄程度：按照2003年北美放射年會超聲會議制定的國際診斷標準，通過血液動力學參數(PSV、EDV、頸內動脈起始段狹窄段與頸總動脈狹窄段的流速比值PSVICA/PSVCCA)來判斷，狹窄程度0～49%為輕度狹窄、50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄；閉塞100%。重度狹窄處呈現五彩鑲嵌樣血流，嚴重的狹窄甚至閉塞時，顯示管腔內低回聲，無信號[3，7]。

1．2．2 TCD檢測方法：使用深圳德力凱9A經顱多普勒超聲診斷儀，1.6 MHz脈沖探頭探測雙側頸內動脈末端、頸內動脈虹吸段、眼動脈(OA)、大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈(VA)、基底動脈(BA)，4 MHz連續波探頭探測雙側滑車上動脈(STrA)，檢測波形改變、收縮期峰流速、平均流速、搏動指數和血流方向(圖1～圖4)。

圖1 患者1，健側MCA波形正常，流速正常，PI值正常

圖2 患者1，患側MCA峰時延長改變，PI值明顯降低，流速顯著減慢，不足正常側30%，代償不足

圖3 患者2，健側MCA波形正常，流速正常，PI值正常

圖4 患者2，患側MCA峰時延長改變，PI值明顯降低，流速稍慢于健側，代償良好

1．2．3 TCD評估側支循環建立標準：①(ACOA)側支通路開放指征：患側MCA、ACA波形低鈍、峰時延長改變，血流速度減慢，搏動指數(PI)降低，患側ACA反向，健側ACA血流速增快，壓迫健側CCA時患側MCA、ACA血流速度減慢；按壓時密切觀察患者的反應，壓迫位置不宜過高，以免壓迫或刺激頸動脈竇，同時按照CDUS結果避開易損斑塊。②PCOA側支通路開放指征：患側PCA的P1段、至少一條VA及BA血流速度增快；壓迫健側CCA，患側MCA血流頻譜不能降低至基線水平，患側PCA血流速度增快。③ECA-ICA側支開放指征：患側OA和 STrA反向，波形低鈍，PI降低，顳淺動脈試驗陽性[3，7](圖5、圖6)。

2 結果

無癥狀組一級側支ACOA、PCOA開放率顯著高于癥狀組，癥狀組二級側支ECA-ICA開放率顯著高于無癥狀組(表1所示)，差異有統計學意義 (P<0.05)；無癥狀組MCA-PSV比值明顯高于癥狀組，無癥狀組MCA-PSV顯著減慢人數明顯少于癥狀組(表2所示)，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖5 健側STrA，波形正常，血流方向正常，顳淺動脈試驗正常

圖6 ECA-ICA開放，STrA波形顱內化，血流方向逆轉，顳淺動脈試驗陽性

組別ACOAPCOAECAICA開放未開放開放未開放開放未開放癥狀組48(53.93)41(46.07)37(41.57)52(58.43)39(43.82)50(56.18)無癥狀組79(90.80)8(9.20)57(65.52)30(34.48)23(26.44)64(73.56)χ2值29.77310.1368.26P值<0.05<0.05<0.05

表2 癥狀組和無癥狀組患側MCA-PSV比值的比較

3 討論

頸內動脈起始段嚴重狹窄或閉塞是發生ICVD的重要原因之一。然而其臨床表現卻有多樣性：腦梗死等嚴重的腦缺血事件；TIA發生；也可僅有頭暈等不典型癥狀或不產生任何癥狀[8-12]。當頸內動脈起始段發生重度狹窄或閉塞時，會出現患側MCA、ACA血流速度降低，引起患側大腦半球的血流灌注明顯減少，機體代償最重要的方式就是側支循環的建立[10-12]。如果側支循環代償不足，即會出現ICVD，在ICVD的發展過程中，血管閉塞的速度、側支循環建立的速度、途徑和程度等[13]，均會對病變遠端腦組織的血供和灌注產生重要影響，并直接關系到患者病情嚴重程度及預后[14]。因此檢測頸內動脈起始段重度狹窄或閉塞患者顱內側支循環情況，評估顱內側支循環途徑、能力和血流動力學改變，對于ICVD的預防、治療和預后評估等具有重要的臨床意義[15-16]。

顱內側支循環通常分為三級，二級代償ECA-ICA開放和軟腦膜側支代償需要一定時間的建立，新生血管代償需要的時間更長，因此在患者急性閉塞性病變時能夠迅速起到代償作用的只有一級代償；對于慢性閉塞性病變，如果一級代償不能滿足機體需求，二級代償可以起到很好的補充作用。

DSA可以精確測量頸內動脈狹窄的范圍和嚴重程度，對于側支評估具有不可替代的優勢。但其仍然存在一定的局限性，如有創性、需住院、并發癥、不能直接觀察血管壁和判斷斑塊的性質、價格昂貴、操作復雜，難以作為初篩和隨訪手段[17-20]。在我們日常TCD隨訪中，常見患者隨著時間的推移，代償通路和代償能力發生改變的情況，這樣的信息難以通過其他檢查得到。

單側頸內動脈起始段病變患者血流動力學受其他因素影響較小，在既往的研究中多偏重評估側支循環是否開放，但是供血能力對于患者病情走向的影響較少涉及。本研究通過了解單側頸內動脈起始段嚴重狹窄或閉塞后的腦血流動力學改變和側支循環途徑，尤其是側支循環通路代償能力，明確其與ICVD的關系，旨在為臨床確診和更深入研究ICVD的發病機制提供客觀依據。

無癥狀組一級側支開放率顯著高于癥狀組；癥狀組二級側支開放率顯著高于無癥狀組，提示一級側支由于可以迅速建立、代償能力強，對于防止患者發生ICVD有至關重要的作用，二級側支由于建立需要時間、代償能力較弱，只能作為血供的補充，難以完全滿足患者需求[21-23]。無癥狀組MCA-PSV比值明顯高于癥狀組，無癥狀組MCA-PSV顯著減慢人數明顯少于癥狀組(P<0.05)，提示患側MCA-PSV可以作為患者側支通路代償能力和預后的評估指標。

TCD聯合CDUS可以準確診斷患者是否存在頸內動脈起始段病變以及病變部位和程度，既能夠看管腔和血流，又能夠評估斑塊和管壁情況，準確判斷一、二級側支循環建立情況，以及其他檢查難以提供的顱內血供動態改變[24-25]。因此，臨床工作應該常規應用TCD聯合CDUS評估頸內動脈起始段病變以及側支循環通路和代償能力，發揮其在隨訪方面的優勢。

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