運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練對腦梗死靜脈溶栓后患者運(yùn)動耐量的研究

麥光懷 王志軍 嚴(yán) 文

廣東省佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528211

腦梗死是發(fā)病率較高的腦血管疾病，靜脈溶栓治療是目前治療急性腦梗死的有效方法，早期靜脈溶栓雖然能迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，但是難以避免再灌注損傷發(fā)生，出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，造成功能障礙[1]。腦梗死后下肢功能障礙是較為常見的后遺癥，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]，早期運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練能改善患肢肌張力，提高其步行能力，進(jìn)而改善患者預(yù)后。本研究為探討腦梗死靜脈溶栓后有效訓(xùn)練方法，將運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練用于腦梗死后下肢功能障礙患者治療中，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月～2017年10月我院收治的30例急性腦梗死靜脈溶栓后下肢功能障礙患者為研究對象，研究經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組15例。觀察組：男9例，女6例，年齡56～78歲，平均（65.3±5.1）歲；病程5～45d，平均（31.1±4.3）d。對照組：男10例，女5例，年齡52～71歲，平均（65.1±5.3）歲；病程8～49d，平均（31.9±4.2）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；病程＜3個月；生命體征平穩(wěn)，意識清楚；可與本研究配合者；一側(cè)下肢功能障礙者；患者對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦外傷及腦腫瘤史者；精神疾病史；下肢骨關(guān)節(jié)損傷者；合并重要臟器功能衰竭者；認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行交流者。

表1　兩組患者治療前后FMA-L與BBS、FAC、MBI評分比較（x ± s，分）

表2　兩組患者治療前后步長、步寬、步速比較（±s ）

表2　兩組患者治療前后步長、步寬、步速比較（±s ）

注：兩組患者治療前步長、步寬、步速對比較，t=0.289，0.136，0.043，P=0.774，0.893，0.966，兩組治療后 FMA-L、BBS、FAC、MBI評分比較，t=3.021，2.148，2.273，P=0.005，0.040，0.031

組別　　時間　　平均步長（cm）　　平均步寬（cm）　　平均步速（cm/s）觀察組（n=15）　　治療前　30.84±4.03　7.62±4.32　30.12±4.58治療后　42.36±6.87　10.56±2.59　40.63±6.71對照組（n=15）　　治療前　30.41±4.12　7.41±4.11　30.05±4.41治療后　35.69±5.09　8.52±2.61　35.69±5.08

1.2　方法

對照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括三頭肌牽伸，三頭肌放松按摩，拮抗肌力訓(xùn)練，20min/次，同時進(jìn)行上下樓梯、步行、斜板站立訓(xùn)練，每日2次，20～30min/次，共訓(xùn)練8周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練：（1）主動控制訓(xùn)練：健側(cè)取中立位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外旋、外展、外旋運(yùn)動。（2） 位置控制訓(xùn)練：患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)外旋、外展。（3）動態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練：患足在地面上踩，健側(cè)持中立，進(jìn)行內(nèi)收、外旋、外展運(yùn)動。（4）快速反應(yīng)訓(xùn)練：健側(cè)持中立位，患側(cè)下肢從外旋位快速轉(zhuǎn)為內(nèi)旋。（5）定位收縮訓(xùn)練：健側(cè)保持中立，進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、定位、收縮訓(xùn)練。（6）單腿直立伸膝運(yùn)動控制：雙膝保持屈曲30°，健側(cè)下肢離地，患側(cè)下肢獨(dú)立支撐；（7）膝關(guān)節(jié)站立訓(xùn)練：患者保持站立位，膝關(guān)節(jié)在30°范圍內(nèi)屈伸，隨功能改善逐漸將伸縮范圍縮小至15°。每次鍛煉20～30min，每天1～2次，共訓(xùn)練8周。

1.3　觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療結(jié)束時對兩組患者Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評分（FMA-L）、Berg平衡量表評分（BBS）、Holden步行功能分級（FAC）、步長、步寬、步速和改良Barthel指數(shù)評分（MBI）進(jìn)行評估[4]。采用足印法進(jìn)行步態(tài)分析，計算患者平均步長、步寬、步速。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件處理本研究所有數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者治療前后FMA-L、BBS、FAC、MBI評分比較

治療前，兩組患者FMA-L與BBS、FAC、MBI評分及步長、步寬、步速等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2　兩組患者治療前后步長、步寬、步速比較

治療前，兩組患者步長、步寬、步速等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3　討論

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[5]，隨著我國人口老年化發(fā)展，腦梗死已經(jīng)成為致死病因首位。腦梗死具有極高致殘率，對患者及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，如何降低腦梗死患者致死率及致殘率已經(jīng)成為臨床研究的焦點(diǎn)。腦梗死后下肢功能障礙是發(fā)生率最高后遺癥，對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)功能障礙恢復(fù)的有效措施。

下髖關(guān)節(jié)是站立及行走時保持身體穩(wěn)定基礎(chǔ)，而良好膝關(guān)節(jié)功能是維持下肢行走、站立穩(wěn)定的關(guān)鍵[6]。因此，下肢功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)重點(diǎn)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能[7]。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不僅與其特殊解剖特點(diǎn)、關(guān)節(jié)腔負(fù)壓作用相關(guān)，也與短外旋肌、臀小肌、股方肌等功能相關(guān)[8]；膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性與股內(nèi)側(cè)肌對伸膝良好控制密切相關(guān)[9]。從本研究顯示，觀察組治療后FMA-L與BBS、FAC、MBI評分明顯較對照組高，提示運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練可明顯增強(qiáng)患者下肢運(yùn)動功能、平衡能力及日常生活能力，對提高患者生活質(zhì)量有積極作用。本研究進(jìn)行運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練時，重點(diǎn)實(shí)施髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練過程中，患者多為仰臥屈膝位，使髖關(guān)節(jié)呈45°屈曲，減少髂腰肌對骨骼的拉力[10]。外展外旋動作可對髖關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性進(jìn)行充分訓(xùn)練，也能充分作用于短旋肌，建立髖關(guān)節(jié)運(yùn)動控制與感覺反饋，為下肢功能恢復(fù)建立基礎(chǔ)[11]。在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練時，其主動肌為股內(nèi)側(cè)肌，通過股內(nèi)側(cè)肌與腘肌協(xié)同，有助于保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12]。站立位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動訓(xùn)練，有助于激活股四頭肌，從而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[13-14]。通過上述訓(xùn)練內(nèi)容，可使下肢關(guān)節(jié)獲得充分鍛煉，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)平衡能力與下肢功能恢復(fù)的目的。

有學(xué)者指出[15]，步行能力是反映患者運(yùn)動耐量的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組患者治療后步長、步寬、步速改善情況明顯優(yōu)于對照組，提示運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練可有效增強(qiáng)患者步行能力，提高運(yùn)動耐量。同時，步長、步寬、步速等步行能力指標(biāo)改善，也表明患者能夠提高生活自理能力，減輕患者負(fù)擔(dān)，也有助于功能鍛煉進(jìn)一步開展，起到良性循環(huán)。

綜合上述，運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練能促進(jìn)腦梗死靜脈溶栓后下肢功能障礙患者下肢功能恢復(fù)，也能提高步行及平衡能力，通過促進(jìn)整體運(yùn)動功能改善，可提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王曉妲，李淑杰，章岳飛，等.早期運(yùn)動療法對腦梗死患者腦功能損傷的影響及其機(jī)制研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（34）：4669-4670.

[2] 呂尤焱，王永春，張黎明，等.腦卒中患者下肢量化運(yùn)動控制訓(xùn)練的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（6）：603-605.

[3] 中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識組.中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（1）：1-6.

[4] 畢勝，紀(jì)樹榮，顧越，等.運(yùn)動功能狀態(tài)量表效度研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13（2）：114-116.

[5] 麥光懷，程萬春，嚴(yán)文，等.腦卒中患者下肢運(yùn)動控制強(qiáng)化訓(xùn)練的臨床意義[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，35（3）：264-266.

[6] 李周，劉望萍，羅艷，等.強(qiáng)化下肢運(yùn)動控制訓(xùn)練對改善腦卒中患者下肢功能的療效觀察[J].中國康復(fù)，2013，28（5）：345-347.

[7] 孫德標(biāo)，韓飛，張大威，等.運(yùn)動軌跡控制訓(xùn)練對早期腦梗死患者上肢功能重度減退的療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（14）：1213-1215.

[8] 樊留博，劉寶華，田瑛，等.基于Bobath理念的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動控制訓(xùn)練對痙攣性偏癱患者干預(yù)效應(yīng)的臨床研究 [J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（9）：1405-1407.

[9] 梁天佳，吳小平，龍耀斌，等.手抓握訓(xùn)練聯(lián)合上肢機(jī)器人訓(xùn)練對腦梗死患者上肢功能恢復(fù)的影響及功能性磁共振成像分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（3）：193-196.

[10] 杜相珠，張運(yùn)旭，商淑梅，等.強(qiáng)化步行訓(xùn)練對急性腦梗死偏癱患者早期康復(fù)效果的影響[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（12）：2406-2407.

[11] 吳瑩，李雨峰，黃林，等.行為訓(xùn)練對腦梗死患者運(yùn)動功能和認(rèn)知能力的影響[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2011，17（2）：85-87.

[12] 朱寧，馬奇，李小軍，等.反饋式強(qiáng)化軀干和下肢訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者平衡和運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（1）：54-56.

[13] 李周，周虹，孫瑩，等.綜合康復(fù)評估及訓(xùn)練系統(tǒng)在腦卒中患者上肢及手的運(yùn)動控制訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（7）：663-664.

[14] 孫志成，朱曉軍，管重遠(yuǎn)，等.下肢運(yùn)動控制訓(xùn)練聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（4）：270-273.

[15] 董一，劉賢秀，韓莎莎，等.智能運(yùn)動控制訓(xùn)練結(jié)合綜合康復(fù)對腦卒中患者平衡及下肢功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（6）：594-595.