以循證為基礎的自我管理干預模式對妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結局的影響

王金蓮

廣東省龍川縣婦幼保健院婦科，廣東龍川 517300

妊娠前糖代謝正常而妊娠期內孕婦出現糖尿病，稱之為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。GDM可增大羊水異常、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、宮內窘迫、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征等發生風險[1]。糖尿病病情的控制不僅需要多方面綜合治療干預，還需依賴患者長期保持良好的自我管理行為。糖尿病病情較重或血糖控制不良患者可誘發近、遠期各種并發癥，而其影響程度取決于患者病情程度及對血糖的控制水平[2]。因此，GDM患者在妊娠期間保持良好的自我管理，對有效的控制血糖水平，延緩病程的進展，降低各種并發癥及不良妊娠結局具有重要意義。本研究通過探討以循證為基礎的自我管理對GDM患者血糖及妊娠結局影響，分析以循證為基礎的自我管理在GDM護理中的優勢，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年3月～2017年6月我院門診接診并確診為妊娠期糖尿病患者168例作為研究對象。納入標準：（1）入組患者均符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》GDM 診斷標準[3]；（2）患者均為初中以上文化學歷；（3）患者及其家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠前已患有糖尿??；（2）患有語言溝通障礙和認知障礙者；（3）伴有內科、外科及產科其他并發癥及合并癥；（4）有結核病史、內分泌病史；（5）長期服用影響糖代謝藥物；（6）多胎妊娠、早產史、妊娠26周后前置胎盤、胎膜早破。根據接診先后順序分為對照組72例和觀察組96例。觀察組年齡為22～45歲，平均（27.8±4.6）歲；平均孕產次（1.42±0.53）次。對照組年齡為22～45歲，平均（28.3±4.8）歲；平均孕產次（1.52±0.42）次。兩組年齡、孕產次等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

1.2.1對照組 采用常規自我管理教育干預措施，口頭宣教、宣傳手冊以及講座等形式，在患者確診后進行一次為期1.5h的自我管理教育。根據《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》制定干預內容。

1.2.2觀察組 行循證為基礎的自我管理干預模式，具體操作如下：（1）成立循證護理小組，人員包括護士長、護師及護士，并以循證護理為基礎培養患者的自我管理能力；（2）提出護理問題：根據每日護士長及護理人員查房過程中發現的問題，患者主訴需求以及患者病情變化等，明確治療過程中存在的護理問題，發現以下問題：①患者及其家屬對GDM缺乏認知，同時對其危害性認知程度不足；②患者在妊娠期對飲食控制不佳或偏好飲食，導致妊娠期孕婦營養不均勻，血糖無法維持正常水平；③患者對GDM認知不足，易受外界因素和自身認知局限，無法正確面對GDM ，繼而易出現恐慌、焦慮及抑郁等負面情緒，促進病程，加重病情；④孕婦采用運動方式不適宜，運動量不足或缺乏運動；⑤GDM病情控制不佳，易并發妊娠期高血壓疾病、胎膜早破及羊水異常等；⑥新生兒結局：易發生新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥等不良結局。（3）尋找循證支持：根據提出的護理問題，在國內主要醫學文獻數據庫，如萬方數字化期刊全文數據庫、中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等搜索相關文獻，通過翻閱文獻，尋找循證證據，提取有效的相關資料，同時結合護理人員的臨床護理經驗和患者病程進展評價進行篩選有效證據。（4）循證護理實踐：根據尋獲的循證證據，同時結合護理人員的護理經驗和護理技能，從而制定并實施循證護理方案。①通過健康宣教方式，向GDM患者及其家屬詳細講解GDM發病特點及其危害性，指導患者血糖的正確自我監測方法，并將正確胎動計數方法告知患者及其家屬；②飲食指導：指導患者合理控制飲食，三餐定時定量攝取膳食，限制患者每日碳水化物攝入量，同時患者膳食多以富含維生素、纖維素和多種微量元素為主的食物，而食用水果多為較低糖量水果；③心理疏導：由臨床護理經驗豐富的專業護理人員負責與孕婦進行溝通，了解孕婦形成負面情緒的原因，并采用認知療法、放松訓練和心理暗示等方法疏導患者心理；④向孕婦及其家屬告知適當的運動對孕婦及胎兒的益處，并根據患者的實際情況制定個體化運動方案，以有氧運動為主，且運動強度為低、中等；⑤預防妊娠并發癥的發生，告知患者預防低血糖與自救，預防乳頭和會陰部感染，胎兒窘迫的預防和護理等知識；⑥定期進行產前檢查，密切觀察胎心和胎動情況，孕28周后每周行胎心檢查。循證護理內容貫穿孕婦入院至胎兒娩出的整個過程。（5）并以循證護理為基礎對患者進行自我管理能力培養。自我管理相關內容與對照組一致。

1.3　評價方法

自我管理行為的測量[4]：采用密西根糖尿病管理評定量表（DCP）評估患者自我管理行為能力，節選DCP中自我管理效能、自我管理態度、飲食依從性、運動問題、血糖監測問題等5個因子，共24條目，采用5等級評分法，極不同意為1分到極同意為5分。其中自我管理態度、自我管理效能、飲食依從性等評分越高，表示患者自我管理能力越強，而運動問題、血糖監測問題評分越低，亦表示自我管理能力越強。該量表在干預前和干預后1個月對患者進行評測并評估其自我管理能力。

1.4　統計學處理

采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者干預前后自我管理行為比較

干預前，兩組患者自我管理態度、效能、飲食依從性、運動問題及血糖監測問題等自我管理行為評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者干預后自我管理行為的各項評分的變化幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者干預前后自我管理行為比較（x ± s，分）

2.2　兩組患者妊娠期體質量及BMI變化比較

妊娠期間，觀察組孕婦體質量和BMI增長少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者妊娠期體質量及BMI變化比較

2.3　兩組患者干預前后血糖指標比較

干預前，兩組患者空腹血糖、餐前血糖及餐后2h血糖等血糖指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者血糖指標降低幅度較對照組大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4　兩組患者妊娠結局比較

早產、低體重兒、畸形胎兒及NRDS在兩組發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產、新生兒高膽紅素血癥、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖等發生率均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3　討論

近年來，隨著國民經濟發展、人們物質水平的提高，以及飲食結構的改變，GDM的發病率呈逐年升高趨勢。相關研究顯示，遺產易感性、代謝紊亂、自身免疫因素、胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷等因素與GDM發生密切相關[5-7]。GDM對母嬰均有較大的影響，不僅對產婦及胎兒的安全造成影響，而且可影響并改變妊娠結局，進而導致新生兒妊娠期高血壓疾病、高膽紅素血癥、巨大胎兒、新生兒窒息等發生，嚴重危及母嬰生命健康及安全。同時，產婦在妊娠期內出現高血糖且未能及時得以控制時，不僅可使母嬰近期并發癥和不良妊娠結局發生風險增大，而且也增大GDM患者發展成為2型糖尿病的風險[8]，而對于GDM患者及時給予治療和相關護理干預，能有效的降低母嬰近期并發癥的發生率[9-10]，因此，在妊娠期孕婦一旦被診斷為GDM，應及早住院監護、給予有效的干預措施和增強自我管理能力，爭取改善妊娠結局。

表3　兩組患者干預前后血糖指標變化比較（x ± s ，mmol/L）

表4　兩組患者妊娠結局對比分析[n（%）]

本研究對168例GDM患者開展自我管理干預，對患者進行統一糖尿病相關知識教育，指導患者飲食和運動，同時監測其血糖波動。本研究采用兩種護理模式對GDM患者進行干預，其中一種為常規自我管理，另一種是以循證為基礎的自我管理。常規自我管理是在患者結合藥物治療的基礎上，通過通俗易懂的言語向患者及其家屬介紹糖尿病相關知識，同時結合臨床事例，使患者更加深刻的掌握糖尿病的全面知識以及糖尿病對妊娠期孕婦及胎兒的危害的感知，另外，家屬共同參與GDM管理中，有助于提高產婦的依從性和自我管理能力。而以循證為基礎的自我管理，是在護理過程中通過查房、聽述求及觀察病情變化，通過查詢專業網站，獲取專業有效的文獻，同時結合護理人員的護理技能和專業知識，制定干預方案，并在此基礎上結合自我管理。本研究結果表明，以循證為基礎的自我管理干預模式對GDM患者的干預效果優于常規自我管理模式，可能是以循證為基礎的自我管理干預模式，通過查證尋找證據，并結合患者實際情況制定干預措施，更有利于促進患者自我管理水平，提升對患者血糖控制和依從性[11-12]。自我血糖監測是組成GDM患者自我管理的重要部分[13-14]，患者每天膳食和運動量均是在血糖監測的基礎上進行調整，最終達到控制血糖水平?；颊咄ㄟ^監測血糖水平，直觀血糖控制結果，使GDM患者對治療更有信心，同時教導患者及其家屬對血糖監測的正確方法，使患者及其家屬熟知血糖理想控制范圍、監測血糖的頻率和時機。本研究結果表明，自我管理干預模式對GDM患者降低血糖有一定作用，而以循證為基礎的自我管理，能更為穩定的降低患者的血糖，并平穩控制患者血糖水平。

GDM患者妊娠前體質量及BMI和妊娠期體質量及BMI的變化與巨大胎兒、新生兒低血糖、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥等并發癥相關聯，在GDM管理的臨床過程中應遵循個體化管理原則，結合GDM患者妊娠前體質量和BMI，制定干預方案，使患者妊娠期體質量和BMI合理增長[15]。本研究結果表明，以循證為基礎的自我管理干預模式對控制GDM患者妊娠期體質量和BMI具有更好的效果，有效的控制患者體質量和BMI增加，觀察組患者不良妊娠結局發生率均較對照組低。

綜上所述，以循證為基礎的自我管理干預模式能有效的改善GDM患者及其家屬對GDM及其危害的認知，從而提高GDM患者對控制血糖自信心，維持血糖的穩定，且有效的控制妊娠期孕婦體質量和BMI的增長，并降低患者不良妊娠結局的發生風險。

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