某三甲綜合醫院多重耐藥菌醫院感染監測分析與防控措施

李 茵 王 箭 駱融融 巫雪平

廣東省韶關市粵北人民醫院感染管理科，廣東韶關 512000

近年來，隨著隨著現在醫學的飛速發展，廣譜抗菌藥物的廣泛應用和不規范使用，以及侵入性操作的開展，多重耐藥菌日益增多，導致醫院內感染性疾病的發病率、住院周期、醫療費用及病死率增加[1]。2009～2010年美國國家醫療保健安全網絡（national healthcare safety network，NHSN）監測數據顯示，MDRO醫院感染占所有醫院感染的20%[2]。為有效落實醫院感染控制措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播，促進臨床合理使用抗菌藥物，保障患者安全，現將我院2016年1月1日～12月31日的多重耐藥菌監測進行整理，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2016年1～12月醫院檢驗科細菌室對臨床送檢的所有標本通過細菌培養及藥敏試驗分離出的菌株，分離自血液、分泌物、痰液、尿液、引流液、腹水、膿液、腦脊液等標本，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2　方法

1.2.1細菌鑒定與藥敏試驗 細菌鑒定和藥敏采用法國梅里埃公司生產的Vitek2 Compact全自動細菌分析儀。

1.2.2多重耐藥菌 多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[3]。MDRO判斷依據參照《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義-國際專家建議》[4]。我院MDRO監測種類包括：多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）；多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PAE）；耐碳青酶烯類抗菌藥物腸桿菌（CRE）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）；耐萬古霉素腸球菌（VRE）。多重耐藥菌的醫院感染是指按照《醫院感染診斷標準（試行）》[5]，符合醫院感染的患者，其病原學診斷為多重耐藥菌感染。由臨床醫生作出判斷，醫院感染管理科專人進行審核。

1.2.3研究方法 對檢出衛生部要求監測的耐藥菌株，檢驗科細菌室第一時間通知臨床科室，及時采取感染控制相關干預措施并填寫多重耐藥菌病例個案登記表，實施危急值管理。醫院感染管理科也每天實時監控，進行統計分析。本文采取回顧性分析，分別對多重耐藥菌的感染率、標本來源分布、醫院感染部位進行歸納總結。

1.3　統計學處理

將調查數據錄入EXCEL表格進行統計描述和分析。

2　結果

2.1　多重耐藥菌分離率

2016年1月1日～12月31日共分離出病原菌4031株，多重耐藥菌為471株，占11.68%，其中以鮑曼不動桿菌（CRABA）居多，共分離出178株，占37.79%，其次為金黃色葡萄球菌（MRSA），共分離出156株，占33.12%，見表1。

表1　多重耐藥菌菌株分布及構成比

2.2　科室分布

多重耐藥菌株分布在全院大部分科室。屬于醫院感染的多重耐藥菌株主要分布在ICU，其次在神經外科，見表2。

表2　各科室多重耐藥菌感染率

2.3　標本來源分布

多重耐藥菌標本來源：痰液標本占57.96%、傷口分泌物標本占17.83%、血液標本占6.79%、尿液標本占5.52%，見表3。

表3　標本種類分布及構成比

2.4　醫院感染的部位

從表2可以看出，471株多重耐藥菌中，有222株屬于醫院感染。這222株醫院感染部位以下呼吸道感染為首，占73.42%，見表4。

表4　醫院感染部位分布及構成比

3　討論

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）問題日益突出，加強對MDRO的管理已達成共識[6]。通過監測發現，2016年多重耐藥菌分離率為11.68%，分離率居前三位的分別為鮑曼不動桿菌（CRABA），占37.79%，金黃色葡萄球菌（MRSA），占33.12%，銅綠假單胞菌（CRPAE），占19.11%。提示CRABA和MRSA已成為本院醫院感染最主要的MDRO，給臨床治療帶來困難。中國是MRSA流行強度較高的地區，且部分地區已經出現對萬古霉素耐藥、中介耐藥以及異質性耐藥的MRSA細菌[7]，防治形勢十分嚴峻。近年來，隨著抗菌藥物的大量應用，特別是碳青霉烯類藥物的過度使用，鮑曼不動桿菌呈世界性流行，已成為我國醫院感染最重要的病原菌之一[8]。CRABA感染危險因素包括：長時間住院、入住監護室、接受機械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴重基礎疾病等[9]。CRABA和MRSA兩項合計占多重耐藥菌總數的70.91%，應作為我院重點監測的多重耐藥菌菌株。值得注意的是，我院檢測到了6例耐萬古霉素的腸球菌，許多研究證明耐萬古霉素陽性球菌的形成與萬古霉素過度使用有關[10]。

從科室分布來看，我院的多重耐藥菌普遍存在于大部分科室，且以ICU、神經外科這些重點科室為集散地，分析原因主要與這兩個科室收治了全院病情危急、生命體征不平穩、重度顱腦損傷術后或神志意識處于昏迷狀態的重癥患者，這些患者普遍長期臥床，入院時基礎功能差（腎功能不全）伴有相關基礎疾病（如神經系統疾病、糖尿病）、化療、皮質激素治療、粒細胞缺乏等，機體免疫抵抗力相對較低，接受過一段時間的廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳，在臨床診療中幾乎都有使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、留置導尿管、插胃管鼻飼等侵入性操作以及開放傷口，由于體腔直接與外界環境相通，失去皮膚黏膜的天然保護屏障，給病原體的入侵打開了門戶，同時各種因素造成了機體免疫功能低下，體內外環境中存在的條件致病菌即可造成難以控制的感染[11]。提示今后這些重點科室的感染控制是我們關注的重點，做好這些科室多重耐藥菌的控制，可起到事半功倍的效果。從全院的多重耐藥菌檢出情況看，我院的多重耐藥菌有47.13%是屬于醫院感染，值得我們深思及提高警惕。多重耐藥菌醫院感染防控是切斷耐藥菌傳播的重要環節，做好多重耐藥菌的監測，抓好各環節管理至關重要[7]。很多研究均顯示，多重耐藥菌的傳播方式是通過醫務人員的手或通過污染的環境和醫療儀器表面導致接觸傳播[7]，進一步提示了加強手衛生的重要性，我們要提高手衛生的依從性和正確性，阻斷傳播多重耐藥菌的重要媒介。

據研究報道，多重耐藥菌醫院感染部位以呼吸道感染最高[12]。這與我院監測的情況一致。究其原因，可能與MDRO交叉感染多以呼吸道為主要傳播途徑有關，口咽部細菌可沿氣管插管或切開導管的管壁向下蔓延至肺部而引起肺部感染[13]。此外，醫院人流密集，空氣流通相對較差，病房患者集中且不能徹底消毒也容易造成細菌隨飛沫的傳播。因此，再一次提醒我們要意識到醫務人員手衛生以及加強醫院環境和醫療儀器表面清潔管理的重要性。而對于重癥監護病房，除前述措施外，還應盡量減少有創性操作，在進行有創操作的同時，積極有效地開展3管（氣管插管、中心靜脈導管和導尿管）相關感染的主動監測和ICU耐藥菌監測，對MDRO患者盡早識別、隔離，減少醫院感染的發生。

綜上所述，多重耐藥菌的預防控制形勢相當嚴峻。我院應該多部門聯合協作，在實際工作中，采取一切盡可能的措施，有效預防和控制MDRO的感染。提出幾點建議如下：（1）加強MDRO監測工作和通報制度，以及時發現、早期診斷MDRO感染患者和定植患者，及時落實有效可行的消毒隔離措施，杜絕MDRO的醫院感染。（2）注意感染的控制，包括隔離感染MDRO的患者和醫護人員注意手部的清洗消毒，嚴格執行手衛生和無菌操作，避免污染。（3）阻斷MDRO的傳播途徑，加強醫院環境的清潔與消毒，減少MDRO的傳播風險。（4）嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理使用抗生素，根據標本藥敏試驗結果選擇最適宜的抗生素，避免抗生素應用不合理而造成二重感染[14]。（5）醫院感染管理科加強對MDRO的主動監管，每日專人實時監控MDRO陽性報告，及時督導相關科室落實消毒隔離及預防控制措施，對感染病例進行追蹤，直至解除隔離。發現有MDRO醫院感染暴發趨勢時及時與科室查找原因，分析、制定整改措施并實施[15]。對MDRO發生率高的科室如ICU進行目標性監測，定期督查加強指導，強化醫務人員和陪護人員的預防知識，防止醫院感染的爆發。

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