小劑量瑞芬太尼右美托咪定聯合穴位注射用于甲狀腺手術的臨床效果

譚贊全 譚杏映 嚴偉華 伍志輝

1.廣東省佛山市順德區中醫院麻醉科，廣東佛山 528333；2.廣東省佛山市順德區大良街道社區衛生服務中心內科，廣東佛山 528300；3.廣東省佛山市順德區中醫院甲狀腺外科，廣東佛山 528333

隨著現代生活方式的不斷改變，生活節奏的不斷加快，甲狀腺疾病發病率隨之逐年上升，而且多建議手術治療，有助于促使甲狀腺疾病盡快恢復，改善臨床表現，因此麻醉方案非常重要。本研究選擇2014年1月～ 2016年12月在我院接受手術治療的甲狀腺疾病患者76例，采用小劑量瑞芬太尼及右美托咪定微泵靜注聯合切口皮膚局部麻醉加穴位注射用于甲狀腺手術治療，獲得一定研究成果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本次研究選擇2014年1月～2016年12月在我院接受治療的甲狀腺疾病患者152例，按照數字隨機原則將患者分成對照組及觀察組；觀察組76例，包括男22例，女54例，年齡18～70歲，年齡平均（38.58±11.29）歲，ASA等級Ⅰ～Ⅱ級；甲狀腺瘤59例，甲狀腺囊腫17例。對照組76例，包括男20例，女56例，年齡18 ～ 68歲，年齡平均（38.42±12.35）歲，ASA等級Ⅰ～Ⅱ級；甲狀腺瘤60例，甲狀腺囊腫16例。本次研究患者一般資料對研究結果影響不大，組間數據差異不顯著，無統計學意義（P＞0.05）。本研究經過醫院倫理委員會通過。

1.2　納入標準

本次研究對象納入標準如下：（1）臨床資料完整，經術后病理檢查確認存在甲狀腺疾??；（2）意識清楚，精神系統正常，人格行為認知正常，未長時間使用具有鎮靜作用的藥物；（3）對本次研究內容知情，自愿參與，并通過醫院簽訂知情同意書。

1.3　排除標準

本次研究對象排除標準如下：（1）臨床資料不完整，圍術期意外事件導致脫出研究者；（2）乙肝、艾滋病等感染性疾病者；（3）氣管移位；（4）因諸多因素造成手術時間過長；（5）在本次研究前接受過任何相應治療手段的患者；（6）心肝腎等重要臟器嚴重疾病者。

1.4　方法

兩組患者均經由手術方案摘除或次切除甲狀腺，其中，對照組采用小劑量瑞芬太尼及右美托咪定微泵靜注聯合切口皮膚局部麻醉，觀察組聯用穴位注射，主要如下：患者進入手術室后，開放靜脈通路，如有必要，可開放雙通路；保持合適室溫（21℃左右），持續監測生命體征；對照組利用麻醉工作站持續監測經微量注射泵將右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248）（按照0.4μg/kg計算用量）在10min內向患者體內輸注完畢，之后經靜脈途徑向體內輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197）（每1分鐘0.25～1μg/kg），聯用0.25%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，H20050325）及0.5%利多卡因（濟川藥業集團有限公司，H20059049）對切口皮膚局部麻醉；觀察組聯用穴位注射，選擇合谷穴及內關穴，在常規酒精局部消毒后，向穴位內注入舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054171）（10μg）+氟哌利多（北京市永康藥業有限公司，H11020578）（2mg）混合液3mL（濃度1%，使用劑量2mL）[1-2]；若手術不耐受，或出現嚴重呼吸困難等情況，需在氣管插管全麻狀態下完成手術，術畢后將其排除出本次研究。

1.5　觀察指標

本次研究觀察指標包括圍術期觀察指標、麻醉術后恢復時間、術后不良反應發生情況。圍術期觀察指標是指：術前、術中、術后的MAP水平、HR水平、GLU水平以及SpO2水平；麻醉恢復時間是指喚醒時間；術后不良反應是指切口疼痛、切口感染，情緒躁動等[3-5]。

1.6　統計學分析

采用SPSS18.0統計軟件分析數據，經由率（%）及（x±s）分別表示計數資料及量資料，施行χ2及t檢驗，以P＜0.05為數據差異具有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組圍術期觀察指標比較

觀察組術中及術后MAP水平、HR水平以及GLU水平均低于對照組（P＜0.05）；觀察組術中SpO2水平高于對照組，而術后則低于對照組（P＜0.05）；觀察組收縮壓、舒張壓術前數據與對照組差異不大（P＞0.05），除了術后SBP組間差異不大，觀察組術中、術后其余數據均顯著低于對照組（P＜0.05）；詳見表1。

2.2　兩組麻醉恢復時間及術后不良反應發生情況比較

觀察組術后不良反應率低于對照組，數據差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3　討論

隨著現在社會的不斷發展，因環境、飲食結構、生活工作節奏及壓力等因素，導致甲狀腺疾病發生率逐漸上升，現逐步引起醫務人員、患者及家屬的關注[6-7]。甲狀腺良惡性結節多建議通過手術進行治療，其原因在甲狀腺手術存在一定的不良反應并發癥發生風險。手術麻醉方式多為頸叢麻醉，因深叢麻醉存在較大風險，因此本次研究選擇淺叢麻醉[8-10]。需要注意是，甲狀腺手術持續時間多較短，進出手術室間隔時間較短，而且速度較快，這不僅意味著麻醉師需熟練掌握麻醉藥物使用劑量、麻醉藥物起效持續時間以及麻醉后蘇醒時間，還意味著需預測可能出現的不良反應，并與醫生進行有效溝通，給予針對性治療措施，或對麻醉藥物使用方案進行持續優化更新，或與其他方式聯合使用，比如穴位注射，以達到降低不良反應發生風險，或緩解不良高反應癥狀，保持患者內環境穩定[11-12]。穴位注射是在將傳統中醫與現代診療技術聯合使用的治療措施，又被成為“水針”，巧妙地體現了中西醫治療的優點，多年實踐已經證實穴位注射具有一定的治療效果，目前已經廣泛受到認可，合谷穴及內關穴均為穴位注射臨床常用的鎮痛穴位，分別屬于手陽明大腸經及手厥陰心包經，具有良好的靶向性，并能夠提高人體痛閾[13-14]。

表1　兩組圍術期觀察指標比較（±s ）

表1　兩組圍術期觀察指標比較（±s ）

注：同對照組術中、術后相比較，*P＜0.05；與組內術中比較，#P＜0.05；與組內術前比較，◎P＜0.05

組別　　時間　MAP（mm Hg）　HR（次/min）　GLU（mmol/L）　SpO2（%）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）觀察組　　術前　81.65±2.36　82.35±5.62　4.38±0.43　98.14±0.63　120.46±7.69　80.34±6.47術中　86.70±5.65*　88.29±5.57*　4.85±0.62*　97.62±0.42*　135.69±8.95*　85.15±7.64*術后　82.11±0.59*#　82.27±0.75*#　4.46±0.69*#　97.39±0.58*#　125.71±8.42#　82.01±7.12*#對照組　　術前　79.82±4.59　83.56±6.99　4.33±0.32　98.28±0.55　120.96±7.83　80.87±6.72術中　95.22±6.05　102.54±10.26　5.31±0.48　94.29±0.59　140.93±8.67　90.73±8.65術后　102.95±3.22#◎　90.13±3.15#◎　 4.93±0.35#◎　98.15±0.87#　127.44±7.19#◎　 85.16±7.99#◎兩組比較術前t　1.94　0.74　0.81　1.46　0.40　0.50兩組比較術前P　0.06　0.46　0.42　0.15　0.69　0.62兩組比較術中t　8.97　7.35　5.11　40.08　3.67　4.22兩組比較術中P　0.00　0.00　0.00　0.00　0.00　0.00兩組比較術后t　55.50　21.16　5.30　6.34　1.36　2.57兩組比較術后P　0.00　0.00　0.00　0.00　0.18　0.01

表2　兩組術后不良反應發生情況比較[n（%）]

右美托咪定是目前臨床常用的ɑ2-AR激動劑，具有高度特異性、選擇性，而且其半衰期不長，能夠在短時間內分布于不同臟器或經絡。鎮靜及鎮痛效果較好，將其納入全身麻醉的麻醉方案中，尤其是氣管插管后，可有效緩解其應激反應，減弱嗆咳反射，對患者體內的循環系統抑制作用更小，而且具有鎮靜或降低體內交感神經活性等作用。瑞芬太尼是手術治療中常用的麻醉藥物，多經血液及組織中廣泛分布的酯酶水解代謝，對肝腎影響較小，在體內基本無殘留，但若使用劑量過大，可提高呼吸抑制風險，而且單用瑞芬太尼很容易出現煩躁、不安、抑郁等負面情緒，在因此需改善麻醉方案，降低使用劑量，從而規避呼吸抑制的發生[15]。因此，二者聯用不僅可減少瑞芬太尼使用劑量，二者還能起到一定的協同作用，鎮痛效果更好，還能消除單用頸叢阻滯麻醉引起的焦慮、煩躁及體動等，其中右美托咪定建議使用劑量為每公斤體重0.33 ～ 1.00μg。

本次研究選擇76例甲狀腺疾病患者，行摘除或次全切除甲狀腺術，其麻醉方案聯用小劑量右美托咪定、瑞芬太尼頸叢神經阻滯麻醉加穴位注射，麻醉后恢復情況以及不良反應發生率均優于未聯用穴位注射的對照組；提示經小劑量頸叢神經阻滯加穴位注射用于甲狀腺手術可有效穩定患者內環境、維持有效循環、緩解外周血液循環壓力，降低心肌耗氧量，提高迷走神經興奮程度，減弱交感神經活躍程度，促使其盡快恢復，有助于盡快降低不良反應發生風險，緩解體內血氧不足情況的發生。

[參考文獻]

[1] 蘇芳，蓋成林，孫正清.右美托咪定聯合瑞芬太尼用于甲狀腺腺瘤手術清醒鎮靜麻醉效果觀察[J].人民軍醫，2015，58（4）：389-391.

[2] 史金麟，甘建輝，敖利.右美托咪定符合依托咪酯在老年甲狀腺手術患者中的應用[J].華西醫學，2014，29（4）：721-724.

[3] 路園園，曾凡榮，張丹.穴位注射用于甲狀腺術后鎮痛的臨床觀察 [J].黑龍江醫藥科學，2016，39（5）：36-37，39.

[4] 朱敦.小劑量頸叢神經阻滯加穴位注射用于甲狀腺手術麻醉的研究[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（8）：887-888，906.

[5] 張瑞英，竇峰詮.小劑量頸叢神經阻滯加穴位注射應用于甲狀腺手術麻醉60例臨床研究[J].河南中醫，2014，34（12）：2375-2376.

[6] 鄭衛雷，王壽世，寧吉順.瑞芬太尼聯合鹽酸右美托咪定在頸淺從麻醉中的效果觀察[J].中國社區醫師，2014，30（30）：69-70.

[7] 高艾冬，李秀華，趙立芬，等.雷米芬太尼聯合右美托咪定用于頭頸甲狀腺手術患者的安全性研究[J].中國現代醫學雜志，2015，25（17）：62-65.

[8] 任小琴，黃文紅，邊雪梅，等.溫灸肩井穴預防甲狀腺手術體位綜合征60例臨床觀察[J].中醫雜志，2015，56（11）：934-936.

[9] 高寅秋，賈擎，謝坤，等.不同穴位不同刺激方式針刺輔助麻醉用于甲狀腺手術的臨床研究[J].針刺研究，2017，42（4）：332-337.

[10] 薛世航，陸振一，張同成，等.天麻素注射液防治甲狀腺手術體位綜合征124例[J].中國中西醫結合外科雜志，2013，19（3）：322-323.

[11] 王東昕，闞紅莉，金洪永.全麻甲狀腺手術中應用右美托咪定對芬太尼術后鎮痛的影響[J].中國地方病防治雜志，2013，28（4）：303-305.

[12] 魏美玉.瑞芬太尼對甲狀腺手術患者術中、術后NK細胞的影響[D].大連：大連醫科大學，2014.

[13] 馬昕婷，翟偉，劉延祥，等.針刺麻醉在甲狀腺手術中的取穴規律文獻研究[J].遼寧中醫雜志，2015，42（12）：2401-2403.

[14] 張彩舉，楊帆，李熳.電針復合頸叢阻滯對甲狀腺手術病人應激反應的影響[J].針刺研究，2013，38 （1）：1-6.

[15] 崔旭蕾，馬滿嬌，胡艷君，等.瑞芬太尼與右美托咪定用于預防全麻蘇醒期嗆咳反射及血流動力學波動的比較 [J].基礎醫學與臨床，2015，36（6）：812-816.