PDCA循環(huán)在提高外來器械清洗合格率中的應用

葉麗玲 李 萍 黃紅英 李映霞

廣東省東莞市人民醫(yī)院消毒供應中心，廣東東莞 523000

隨著外科診療技術(shù)的快速發(fā)展，外來器械的使用越來越多，這些醫(yī)療器械具有一定的流動性，規(guī)范管理就成為確保手術(shù)安全和避免院內(nèi)感染必要條件。在外來器械處理過程中，清洗質(zhì)量至關(guān)重要，清洗徹底是保證滅菌的關(guān)鍵，對避免交叉感染具有重要的作用[1-4]。認識到外來器械清洗的重要性，我院供應室對質(zhì)量指標“器械清洗合格率”進一步細化，將外來器械分類作為一個獨立統(tǒng)計項目，每個月對“外來器械清洗合格率”質(zhì)量指標進行統(tǒng)計分析。經(jīng)一段時間的統(tǒng)計后觀察發(fā)現(xiàn)，外來器械清洗合格率遠遠低于其他器械，2017年3月我科決定成立質(zhì)量改進項目管理小組，運用PDCA循環(huán)管理工具開展活動，取得了很好的效果，現(xiàn)將項目實施情況報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我院供應室工作人員包裝外來器械前，按WS310行業(yè)標準要求，采用目測法和/或放大鏡檢查方法，對清洗消毒后的每件外來器械進行清潔度檢查，如器械表面及關(guān)節(jié)、齒紋光潔，無血跡、銹跡、油跡、污跡等為合格，否則視為不合格。將清洗不合格的外來器械在供應室東軟信息系統(tǒng)的“補洗登記”表內(nèi)進行即時登記，“補洗統(tǒng)計”表可按時間段進行統(tǒng)計，將統(tǒng)計我院2016年9月1日～2017年2月28日，共接收外來器械378套共16136件，其中帶管腔類3470件，帶齒紋類4034件，可拆卸類2501件，其他類器械3161件，共統(tǒng)計有1856件器械不合格，合格率為88.5%，作為應用PDCA循環(huán)管理工具改善前組，將2017年3～8月，應用PDCA循環(huán)管理工具干預后，外來器械的清洗合格率作為改善后組。兩組外來器械在器械種類、使用頻率、完好程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?，F(xiàn)將改善前組清洗不合格外來器械情況匯總見下表1。

1.2　把握現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計表1中發(fā)現(xiàn)：（1）清洗不合格外來器械以帶管腔類器械及帶齒紋類器械多見。（2）清洗不合格的污染物主要為污跡和血跡。（3）清洗不合格原因與清洗設(shè)備及清洗人員是否為護士沒有直接的關(guān)系。

表1　改善前外來器械清洗不合格情況匯總表

組織小組成員通過頭腦風暴、魚骨圖分析方法，對影響外來器械清洗合格率的因素從方法、設(shè)備、器械、人員4個方面進行全面分析（詳見圖1），對處理流程與各個環(huán)節(jié)管理方法進行探討，再通過組員投票法得出，以外來器械未進行全程追溯、器械上機清洗裝載不合理、拆卸方法不正確、手工預洗流程不正確、缺乏合適清洗工具、污染物凝固難清洗為主要原因設(shè)計查檢表對以上主要原因到工作區(qū)域進行真因驗證，對改善前查檢結(jié)果繪制成柏拉圖，根據(jù)二八原則，確定本次改善重點為：（1）裝載不合理；（2）手工預洗流程不正確；（3）責任心不強。

圖1　外來器械清洗不合格影響因素魚骨圖分析

1.3　確定目標

目標值＝現(xiàn)況值+（標準值-現(xiàn)況值）×累計百分比×成員能力=88.5%+（100-88.5）% ×0.853× 50%=93.4%；改善幅度 =（93.4-88.5）%/88.5% ×100%=5.5%

1.4　擬定對策并實施

確定造成外來器械清洗合格率低的真因之后，組員從可行性、經(jīng)濟實用性、自主性等各個方面，通過頭腦風暴法和六何法（5W1H），對目前可以解決的問題，擬定解決方法，再采用PDCA 循環(huán)的管理方法進行實施。由組員針對改善重點，提出應對措施如下：

第一，外來器械裝載不合理。對策：（1）聯(lián)系相關(guān)外來器械公司，要求其按外來器械類型配置專用外來器械清洗籃筐裝載上機清洗。（2）外來器械避免裝載進器械盛裝容器盒內(nèi)上機清洗，器械應與盛裝容器盒分開上機清洗。（3）拆卸的小配件使用加蓋精密籃筐裝載上機。

第二，人工預洗流程不正確。對策：（1）制作“外來器械包檔案”管理手冊：①對每一套已接收或新接收的外來器械建立“檔案”；②結(jié)合器械商提供的外來器械使用說明書及醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求，制定每一套外來器械包檔案，器械檔案內(nèi)容包括：這套器械的廠家、名稱、重量、體積、清晰的器械明細和圖示；每件器械的名稱、材質(zhì)是否耐濕耐熱、是否需要拆卸、清洗方法、包裝方法、滅菌方法、滅菌程序等，另外，對于處理過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)拍下圖片解說，如拆卸及安裝方法、清洗關(guān)鍵點、包裝前的保養(yǎng)細節(jié)等；③將制定好的各種“外來器械檔案”裝訂成冊，放置各個工作崗位，方便工作人員有疑惑隨時查閱。（2）加強人員培訓：①邀請外來器械商對器械的結(jié)構(gòu)特點、拆卸方法、清洗、包裝、滅菌注意要點進行講解，并現(xiàn)場示范。②逐步安排護士到手術(shù)室觀摩手術(shù)過程，了解外來器械的使用過程，以更深刻理解器械用后處理的關(guān)注點。③手術(shù)器械組組長負責收集外來器械處理過程中出現(xiàn)的不良環(huán)節(jié)，并制作警示學習圖片放置崗位起警示作用，并定期對外來器械處理相關(guān)知識進行科內(nèi)全員培訓。④準入考核：完善工作制度，制定《外來器械操作準入制度》，將外來器械處理流程納入高風險器械技能培訓準入考核，只有通過準入考核的人員方可操作。⑤設(shè)置專崗負責外來器械的處理：選擇已經(jīng)通過外來器械準入考核的人員專崗負責與外來器械商交接、清點、分類清洗，減少人為因素干擾，影響清洗質(zhì)量。

表2　應用PDCA循環(huán)管理工具改善前后外來器械清洗合格率比較

第三，責任心不強。對策：（1）制定外來器械信息表，統(tǒng)一規(guī)范外來器械包名稱和代碼，并錄入供應室信息追溯系統(tǒng)。（2）每次接收外來器械，首先由科室填寫外來器械需求信息送供應室，供應室人員在信息追溯系統(tǒng)進行發(fā)送申請單，生成一個條形碼，進行全程信息追溯管理，器械處理每一個環(huán)節(jié)均可追溯到操作人。（3）每月將統(tǒng)計的因人為因素處理不合格情況納入績效扣分處理。

1.5　標準化流程的確立

將制定的對策按計劃先后逐一實施，實施后進行效果觀察，并將有效措施轉(zhuǎn)化為制度或SOP文件，以規(guī)范以后的工作。在本管理項目開展過程中發(fā)現(xiàn)有效的措施如下：（1）外來器械商提供的外來器械專用清洗籃筐；（2）制作外來器械包檔案管理手冊；實施外來器械準入制度、專崗負責制；（3）外來器械處理納入信息追溯管理。

1.6　統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1　PDCA循環(huán)方法實施前后外來器械清洗影響因素改善

PDCA循環(huán)方法實施后，外來器械清洗環(huán)節(jié)查檢結(jié)果顯示，各種影響因素均得到很大程度降低。詳見圖 2、3。

2.2　改善前后外來器械清洗合格率比較

工作人員對外來器械的處理質(zhì)量明顯提升，清洗合格率比改善前明顯提升，統(tǒng)計半年的清洗合格率由88.5%上升至94.5%，改善幅度為6.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。具體見表2。

3　討論

圖2　改善前柏拉圖

圖3　改善后柏拉圖

隨著2016年頒發(fā)的《醫(yī)院消毒供應中心衛(wèi)生行業(yè)標準》，對醫(yī)院對植入物與外來醫(yī)療器械的處置及管理提出了明確的要求[5-9]，進一步引起了各醫(yī)院對外來器械清洗消毒管理的重視。外來器械種類繁多、結(jié)構(gòu)復雜、需拆卸清洗的器械多，配置無標準，不斷出現(xiàn)新的產(chǎn)品，涉及外來器械商（非本院人員）的管理，消毒供應中心護士往往對器械認識不深，成為外來器械的清洗難點[10-13]。據(jù)文獻調(diào)查報道，外來器械管理上存在很多問題，如清洗不徹底，沒有清洗指引，外來器械商參與清洗等[5]。

通過開展PDCA循環(huán)質(zhì)量管理活動，充分發(fā)揮一線工作人員的智慧和優(yōu)勢，規(guī)范外來器械上機清洗的裝載籃筐，制作圖文并茂的“外來器械檔案”管理手冊，多方面加強人員培訓，實施“外來器械處理準入考核制度”和設(shè)置外來器械專崗負責，正確接收、清點、拆分、清洗，優(yōu)化了工作程序，提高了外來器械處理的有效性、安全性，保障醫(yī)療質(zhì)量，從而也提高了工作效率。另外，通過實施外來器械全程信息追溯管理，每一環(huán)節(jié)操作電腦均有詳細記錄[14-15]，責任明確，同時納入每月績效扣分，大大提高了工作人員的責任心，從而提高了外來器械的清洗質(zhì)量。

本研究結(jié)果提示，通過開展PDCA項目管理活動，外來器械的清洗合格率得到明顯提升，統(tǒng)計半年的清洗合格率，由88.55%上升至94.5%，改善幅度為6.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。在本PDCA循環(huán)項目管理活動中，不僅大大提高了外來器械的清洗合格率，降低器械返洗率，從而節(jié)約了醫(yī)院的投入成本，也提高了器械清洗工作效率，同時也加強了項目管理參與成員的主動參與科室質(zhì)量管理意識，提高了個人的實踐能力、解決問題能力、專業(yè)知識等綜合水平，值得推廣應用。

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