預(yù)見性護(hù)理在兒科重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣鼻飼患兒中的應(yīng)用

鐘永恒 周及 黃秋 張業(yè)艷

【摘要】 目的：探討兒科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣鼻飼患兒實(shí)施預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用效果，為臨床提供指導(dǎo)。方法：選取筆者所在醫(yī)院兒科ICU機(jī)械通氣鼻飼患兒78例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各39例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上行預(yù)見性護(hù)理，比較兩組患兒鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量、治療依從性與護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組患兒鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（10.26% vs 51.28%）；護(hù)理滿意度高于對照組，生活質(zhì)量評分及治療依從性優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對兒科ICU機(jī)械通氣鼻飼患兒施行預(yù)見性護(hù)理，能夠降低鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒治療依從性、生活質(zhì)量，改善護(hù)患關(guān)系，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)見性護(hù)理； 兒科重癥監(jiān)護(hù)室； 機(jī)械通氣； 鼻飼

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.060 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）05-0118-03

【Abstract】 Objective：To explore the pediatric intensive care unit（ICU） mechanical ventilation nasal feeding in children with the implementation of predictive care effect，to provide guidance for the clinical.Method：Seventy-eight children with pediatric ICU mechanical ventilation were randomly divided into the observation group and the control group（n=39）.The patients in the control group underwent routine care.The observation group was treated with predictive care on this basis.The incidence of nasal feeding complications，quality of life，treatment compliance and nursing satisfaction were compared between the two groups.Result：The incidence of nasal feeding complications in the observation group was lower than that in the control group（10.26% vs 51.28%），nursing satisfaction was higher than that of the control group，the quality of life score and the treatment compliance were better than the control group，the differences were statistically significant P<0.05）.Conclusion：The prospective nursing of children with pediatric ICU mechanical ventilation nasal feeding can reduce the risk of nasal feeding complications，improve the compliance of children with treatment，improve the quality of life and improve the nurse and patient relationship，and deserve clinical promotion.

【Key words】 Predictive care； Pediatric intensive care unit； Mechanical ventilation； Nasal feeding

First-authors address：The First Peoples Hospital of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

兒科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣鼻飼患兒往往意識模糊，多處于睡眠或昏迷狀態(tài)，同時(shí)伴有不同程度的吞咽障礙，喪失進(jìn)食能力[1]。鼻飼是機(jī)械通氣患兒主要腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法，患兒所需的營養(yǎng)物質(zhì)通過鼻導(dǎo)管注入胃中，無須主動(dòng)進(jìn)食、咀嚼，但是易導(dǎo)致嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎等并發(fā)癥，降低患兒生活質(zhì)量，影響康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者危及患兒的生命[2]。本文在兒科ICU機(jī)械通氣鼻飼患兒實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-6月筆者所在醫(yī)院收治的行機(jī)械通氣行腸內(nèi)營養(yǎng)的兒科ICU鼻飼患兒78例，均采用鼻飼方法。其中男42例，女36例；年齡0.3～8.5歲，平均（3.26±0.55）歲；病程1～3 d，平均（2.17±0.21）d；意識清晰18例，意識模糊26例，昏迷34例。采用隨機(jī)數(shù)表法分成對照組和觀察組各39例，兩組患兒年齡、性別、GCS評分和病因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

1.2 方法

鼻飼方法均應(yīng)用復(fù)爾凱胃管。對照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，操作如下。

1.2.1 護(hù)理評估 成立預(yù)見分析小組，評估患者的病情、意識、胃腸道功能、GCS評分、吞咽反射、胃內(nèi)反流量及有無禁忌證等，初步評估高危風(fēng)險(xiǎn)事件，制定專項(xiàng)護(hù)理措施。

1.2.2 體位護(hù)理 體位過低易引起食物反流誤吸致吸入性肺炎，抬高床頭30°～45°，保持體位相對穩(wěn)定，避免翻身、吸痰、拍背等刺激性操作；移動(dòng)輕穩(wěn)，避免氣管插管位置移動(dòng)；時(shí)刻觀察監(jiān)護(hù)儀是否發(fā)生異常；吸痰操作正確合理，動(dòng)作輕柔，避免劇烈嗆咳而反流[3]。

1.2.3 選擇鼻飼管 鼻飼管管徑粗大擴(kuò)張作用大，易引起反流，導(dǎo)致誤吸。選擇管徑較小、質(zhì)軟、刺激性小的鼻飼導(dǎo)管[4]，插入60～70 cm，妥善固定，防止移位、滑脫、卷曲。

1.2.4 監(jiān)測胃殘余量 監(jiān)測胃內(nèi)殘余量，不低于150 ml時(shí)，停止鼻飼；做好交班，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。

1.2.5 導(dǎo)管氣囊壓力檢測 人工氣道抑制吞咽活動(dòng)，削弱了食管清除反流胃內(nèi)容物的功能，增加了反流機(jī)會；機(jī)械通氣患者咽喉部或?qū)Ч苌喜康匿罅粑锛昂粑鼨C(jī)中冷凝水污染等，均會引發(fā)隱性誤吸[5]。氣囊壓力保持在30 mm H2O（10 mm H2O=0.098 kPa），促使引流物不下移，防止氣道黏膜受壓損傷。

1.2.6 增加胃管深度 插胃管深度55～65 cm，胃管前端到達(dá)幽門處，減少胃內(nèi)食物反流、誤吸，同時(shí)能夠按時(shí)服藥[6]。

1.2.7 方式及溫度 勻速、緩慢地注入，200 ml營養(yǎng)液需

30 min內(nèi)完成；營養(yǎng)液加熱達(dá)到恒溫約40 ℃，能夠預(yù)防誤吸的發(fā)生。

1.2.8 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）腹瀉：注意配置鼻飼液無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，減少冰箱保存時(shí)間，鼻飼前煮沸，食物溫度到40 ℃左右，避免冷刺激造成嘔吐；保持鼻飼管清潔，鼻飼后使用溫開水沖凈；鼻飼液科學(xué)配方，遵循“由稀到濃，由少到多，由慢到快”的原則，保持蛋白質(zhì)、糖類和脂肪等物質(zhì)的科學(xué)比例，保持勻速緩慢的鼻飼速度；消化功能弱的患兒給予多次少量鼻飼，防止導(dǎo)管逆行感染的發(fā)生[7]。（2）吸入性肺炎：保持正確體位，以床頭抬高30°～45°，半臥位；鼻飼前應(yīng)當(dāng)回抽胃管，鼻飼后不要隨意搬動(dòng)患者；冷凝水按時(shí)傾倒，及時(shí)更換呼吸機(jī)回路；吸痰時(shí)，吸盡聲門下方與氣囊上的潴留物；患兒出現(xiàn)誤吸則立即停止鼻飼，右側(cè)臥位，氣囊充氣，立即吸出氣道內(nèi)容物，抽出胃內(nèi)容物，給予胃腸減壓，必要時(shí)使用纖維鏡清除誤吸物，防止進(jìn)一步反流而造成嚴(yán)重后果[8]。（3）消化道出血：觀察患兒生命體征，是否發(fā)生出血征象；輕柔仔細(xì)操作，避免粗暴用力引起黏膜損傷。（4）惡心嘔吐：胃內(nèi)容物殘留量過多時(shí)，給予胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、多酶片等，促進(jìn)胃腸排空，防止潴留；配置高蛋白、低脂肪等滲性營養(yǎng)液，避免鼻飼液黏稠，能夠降低嘔吐率[9]。（5）代謝性并發(fā)癥：監(jiān)測血糖和尿糖的變化，積極調(diào)整營養(yǎng)液配方。

1.2.9 口腔護(hù)理 機(jī)械通氣患者口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌下移定植至下呼吸道，易發(fā)生肺部感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，3次/d沖洗口腔，可減少口腔細(xì)菌定植感染。

1.2.10 健康宣教 做好心理護(hù)理，與患兒交流，消除其恐懼心理，定時(shí)喚醒意識模糊的患兒，積極配合腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻飼液新鮮配置，調(diào)整好鼻飼液溫度，少量多餐，調(diào)整好體位，提高家屬鼻飼護(hù)理操作能力；鼻飼后保持半坐位或坐位1 h，不宜翻身、吸痰等操作；鼓勵(lì)患兒咳嗽，咳出氣道內(nèi)殘留液體；鼓勵(lì)患兒咀嚼、伸舌、吹氣、憋氣等動(dòng)作，提高咽下反射的靈活性；應(yīng)用有效抗菌藥物防止肺部感染，確保出院后的管飼安全。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒鼻飼并發(fā)癥發(fā)生情況；調(diào)查患兒治療依從性、生活質(zhì)量、家屬護(hù)理滿意度。采用卡氏百分法評估生活質(zhì)量，采用問卷調(diào)查護(hù)理滿意度及治療依從性，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料應(yīng)用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（10.26% vs 51.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量與治療依從性等比較

觀察組患兒治療依從性、護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

為了保證ICU機(jī)械通氣鼻飼患兒的營養(yǎng)和能量的攝入，利用鼻飼飲食進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療成為重要的營養(yǎng)支持手段。鼻飼更符合生理狀態(tài)，不正確的鼻飼極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流、誤吸、嗆咳，引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加了患兒身體的痛苦和治療的難度，甚至導(dǎo)致患兒死亡。科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理操才能夠維持長期鼻飼[10]，針對鼻飼嚴(yán)重并發(fā)癥，制定護(hù)理防范措施，對促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

預(yù)見性護(hù)理評估患者病情與消化功能，結(jié)合自身高危因素進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，從入ICU后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，給予正確的體位，床頭抬高30°～45°[11]；選擇患者耐受性好的鼻飼導(dǎo)管；做好胃殘余量的監(jiān)測；將聲門下方與氣囊上的潴留物吸盡；及時(shí)更換呼吸機(jī)回路，傾倒冷凝水；患者病情復(fù)雜，一般無自主意識，并且消化功能羸弱，給予針對性鼻飼劑量，充分保證營養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，減輕消化功能負(fù)擔(dān)，防止腹瀉等[12]；做好心理護(hù)理及健康教育，發(fā)生誤吸立即處理；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)預(yù)防誤吸，提高鼻飼的安全性與有效性[13]。

本研究顯示，觀察組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（10.26% vs 51.28%），護(hù)理滿意度高于對照組，治療依從性、生活質(zhì)量評分高于對照組（P<0.05），表明預(yù)見性護(hù)理能夠提高護(hù)理質(zhì)量，減少鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，提供必需的營養(yǎng)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

綜上所述，對兒科ICU機(jī)械通氣鼻飼患兒實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，可有效降低鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒治療依從性與生活質(zhì)量，改善護(hù)患關(guān)系，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-07-31）