呼吸機相關性肺炎防治進展

陳文強

【摘要】 機械通氣治療中最常見的一類并發(fā)癥是呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），VAP提高了患者的病死率。隨著醫(yī)學深入的研究，發(fā)現(xiàn)影響呼吸機相關性肺炎發(fā)病的危險因素較多，預防和治療的措施也隨之增加，臨床有效降低了VAP的發(fā)生率以及患者的病死率，改善了患者的預后，提高了的生存質量。本文就有關VAP發(fā)生的相關因素及防治措施研究進展進行綜述。

【關鍵詞】 呼吸機相關性肺炎； 防治措施； 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.095 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）05-0186-03

眾所周知，對重癥監(jiān)護病房（ICU）呼吸衰竭甚至停止的患者，機械通氣是一種重要的治療手段，其在改善通氣換氣功能的同時，常常伴隨一些并發(fā)癥，其中呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）占醫(yī)院機械通氣并發(fā)癥的90%[1]，VAP延長呼吸機使用時間、增長住院天數(shù)、增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，死亡率高達15%～70%[2]，醫(yī)療成本約增加4萬美元/例[3]。因此，有效降低機械通氣中VAP的發(fā)生率具有十分重要的意義。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，近年來VAP的危險因素及預防護理措施研究有了新的進展。本文就有關VAP發(fā)生的相關因素及防治措施研究進展綜述如下。

1 定義與診斷

1.1 定義

美國全國醫(yī)院感染檢測系統(tǒng)的定義為：患者原來無肺部感染，接受機械通氣治療后，由于氣管切開或插管，通氣時間48 h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48 h之內發(fā)生的肺部感染[4-5]。

1.2 診斷

1.2.1 診斷標準 《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的診斷標準為：（1）氣管插管時間≥48 h；（2）發(fā)熱：體溫>38.5 ℃；（3）存在肺實變體征和/或肺部濕性啰音[6]；（4）胸片或CT顯示新出現(xiàn)或進展明顯的肺內炎癥病灶[7-8]；（5）外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；（6）呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；（7）病原學診斷標準為呼吸道吸出物培養(yǎng)結果中至少有一種新的致病菌生長，病原菌濃度≥105 cfu/ml。符合以上條件中第1～3條以及第4～7條中的至少1條。

1.2.2 排除標準 排除肺挫裂傷、肺水腫、肺結核、非感染性肺間質疾病、肺栓塞、肺不張、肺部腫瘤等。

2 相關因素

2.1 自身因素

2.1.1 年齡 早產(chǎn)兒與老年人的發(fā)病率增加，其原因可能為：（1）早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良、免疫力功能低下；（2）老年人的機體免疫力下降，纖毛運動功能減退、呼吸道分泌物淤積，易發(fā)生肺內感染[9]。

2.1.2 口腔狀況 唾液量減少，牙菌斑增加，VAP的發(fā)病率明顯提高[10]。

2.1.3 體位 平臥位的VAP發(fā)生率較高，由于此體位可導致胃液反流、胃內容物誤吸入呼吸道，口咽部細菌定植，從而導致VAP的發(fā)生。

2.1.4 營養(yǎng)狀況 患者的營養(yǎng)狀態(tài)越差，VAP發(fā)生率越高[11]。由于身體狀況不良，免疫力下降，抗擊細菌侵襲的能力減弱，容易出現(xiàn)VAP。

2.1.5 基礎疾病 患有慢性阻塞性肺病疾病、急性腎衰竭、糖尿病、急性呼吸窘迫綜合征、顱腦損傷、農(nóng)藥中毒、體內各器官功能衰竭等更容易發(fā)生VAP[11]。其原因可能為：基礎疾病導致機體免疫功能低下，易導致VAP。

2.1.6 其他 多態(tài)性TLR信號通路是重要炎性通路之一[12]，TLR4和TIRAP/MaL多態(tài)性使患者體內的細胞因子IL-6和IL-8水平降低，從而誘發(fā)或加重VAP。患者過度鎮(zhèn)靜，意識水平低下，咳嗽反射減弱或消失，不能自行排痰，入住ICU時間長，血清白蛋白降低（<2.2 g/L），易發(fā)生或加重VAP。

2.2 外界因素

2.2.1 氣管插管及切開 人工氣道的建立破壞了呼吸道的生理功能和防御功能，增加了發(fā)生肺部感染的機會[13]。可能的機制包括：（1）氣管插管是一種侵襲性操作，氣管切開是一種創(chuàng)傷性操作，可以導致咽喉部上皮直接的侵入性損傷，上皮細胞受損，使細菌易于黏附并定居繁殖；（2）氣管插管及切開跨越了咽喉這一重要防御屏障，可以影響纖毛的正常運動、抑制咳嗽反射，削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機制，損傷上呼吸道的防御屏障；（3）還可抑制吞咽活動，使胃液反流至氣道，胃酸加重對上皮的破壞，使細菌更易黏附定植；（4）細菌在氣管導管表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成生物被膜，吸痰時吸痰管機械碰撞可導致細菌生物被膜移動堆積或脫落，脫落的生物被膜碎片進入下呼吸道，從而誘發(fā)或加重VAP。

2.2.2 胃管置入 反流及誤吸是VAP發(fā)生的主要致病因素，包括口咽部定植菌的誤吸以及胃腸道滯留物反流導致細菌逆行和異位。機械通氣患者給予放置胃管，減弱了賁門括約肌的收縮功能，導致食管下段括約肌關閉不良，引起胃內容物反流，刺激咽部可引起惡心、嘔吐，將上消化道的細菌帶至咽部，口腔內細菌迅速繁殖，細菌隨口咽分泌物由導管周圍經(jīng)聲門下漏進入呼吸道等，可造成口咽部細菌下移引起呼吸道感染[14]。

2.2.3 吸痰 吸痰可以幫助患者排出過多的呼吸道分泌物，避免窒息的危險。同時，吸痰時的負壓吸引可以直接損傷呼吸道黏膜表面，可以將外部細菌帶入下呼吸道，使積聚在插管表面及氣囊周圍的微生物進入下呼吸道，從而誘發(fā)或加重VAP[12]。

2.2.4 機械通氣時間 VAP的發(fā)生與機械通氣時間的長短有一定的相關性[15]。由于長時間機械通氣，導致咽喉部黏膜長時間的受壓迫而出現(xiàn)缺血損傷，同時因反復多次吸痰而誘發(fā)肺部感染。

2.2.5 交叉感染 ICU患者病情多危重，動靜脈置管、留置尿管等侵入性操作多，發(fā)生感染的機會大，病原菌可通過空氣傳播或者手進行傳播。護理人員防護知識缺乏，洗手不到位，護士缺乏，配備少，沒有經(jīng)驗，氣管內吸痰時沒有嚴格無菌操作，接觸或使用污染設備等因素，導致交叉感染，誘發(fā)或加重VAP[9]。

2.2.6 藥物因素 ICU患者病情復雜危重，應用廣譜抗生素、激素等導致機體的正常菌群失調和真菌感染，使細菌繁殖并逆行到咽部進行定植和擴散，消化道細菌易位；長期使用制酸劑促使胃酸缺乏、細菌繁殖，從而誘發(fā)或加重VAP。

3 防治措施

3.1 自身因素管理

3.1.1 營養(yǎng)支持 給予足夠的營養(yǎng)支持[16]。對年齡大、合并基礎疾病的患者，做好保護性隔離，做好飲食護理，做好早期腸內營養(yǎng)，能夠降低高代謝，增加血清胃泌素水平，促進胃腸黏膜生長及運動，清除腸道內容物淤滯，預防細菌損傷腸黏膜；吸收谷胺酰胺和膳食纖維，修復消化道黏膜；改善血液循環(huán)，中和胃酸，保護消化道黏膜完整性；減少H2受體阻滯劑的應用，增加膽道IgA的分泌量，保持膽道菌群正常范圍，從而提高了免疫力，預防和減少VAP的發(fā)生。

3.1.2 體位 將患者的床頭抬高30°～45°有利于食物通過幽門進入小腸，促進胃內容物消化和排空，減少胃內容物潴留；減少或避免返流與誤吸，降低胃內細菌的逆向定植，有效預防VAP[16]。

3.1.3 口腔 口腔清潔對于預防VAP有重要意義[17]。注重牙菌斑、舌體、齒齦部位、插管部位、氣管切開部位的護理。戴靜我等[18]推薦刷牙結合沖洗法，減少口腔細菌黏附、牙菌斑和牙齦炎的發(fā)生，有效預防VAP。先用兒童牙刷進行常規(guī)刷牙，再用生理鹽水充分沖洗，最后進行一次聲門下吸引。兒童牙刷體積小、毛軟、舒適，可以對牙間隙、舌部、頰部、齒齦槽進行充分清潔，通過流水在口腔內不斷沖洗，不僅能清除口腔各部位及深部的各種污垢，而且能使細菌吸附能力明顯下降，隨著沖洗而排出，降低口腔感染及VAP的發(fā)生率。

3.1.4 肢體活動 長期臥床會導致萎縮或者褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，因此患者進行肢體功能鍛煉非常必要[2]。運動量遵循由少至多、被動到主動、循序漸進的原則。長期臥床患者可以采用穿彈力襪來預防下肢靜脈血栓的形成。

3.1.5 基礎疾病 全面有效的治療基礎疾病，維持生命體征穩(wěn)定、維持水電解質平衡、增強機體免疫力及支持對癥治療。

3.2 外界因素管理

3.2.1 機械通氣時間 實行每日喚醒制度，對呼吸功能穩(wěn)定的患者每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥，避免過度鎮(zhèn)靜，定期的評估對管條件，試行脫機和拔管，當呼吸功能改善、感染控制時盡早脫機拔管，縮短機械通氣時間，減少肺內感染的機會。加強對患者的觀察，以減低其疼痛、躁動、焦慮等不適癥狀，降低拔管停機的風險。

3.2.2 留置胃管 提倡早期胃造瘺、應用腸內營養(yǎng)，預防應激性潰瘍，防止反流和誤吸，避免胃過度擴張。文獻報道顯示，有效的腸內營養(yǎng)能改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，是預防VAP的重要相關因素[19]。

3.2.3 環(huán)境 定時進行ICU病房空氣消毒，開窗通風。做好隔離措施，護理前穿隔離衣，限制親屬的探視，加強消毒隔離工作，預防交叉感染。

3.2.4 吸痰 有效吸痰是保持呼吸道通暢、保證機械通氣效果的關鍵[20]。強化氣道濕化和痰液引流，防止氣道分泌物潴留和痰痂形成，吸痰動作應輕柔，由氣管內到口鼻分泌物吸痰，以旋轉方式退出，切忌上下提插損傷氣道黏膜。吸引后進行肺部聽診，評價吸痰效果。準確判斷患者的吸痰時機，及時清除呼吸道的分泌物，適時吸痰，避免頻繁吸痰，減少吸痰次數(shù)來減少機械性刺激，使發(fā)生VAP的機會降低。濕化器、螺紋管、濕化水每日至少徹底更換1次，以防止病原菌的定植和生長，誘發(fā)VAP。

3.2.5 氣管導管套囊 對導管氣囊充氣可以保證人工氣道的牢固性和密閉性，避免呼吸道或胃內容物反流進入氣管，減少VAP的發(fā)生[21]。套囊內注入5 ml左右氣量，氣囊內壓力2.7～4.0 kPa。若套囊充氣不夠可致通氣不足，長時間過度充氣，氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。

3.2.6 呼吸機 由專人負責管理呼吸機，適當時間更換管道，以2～7 d更換1次為宜，更換過于頻繁時會被空氣中和手部攜帶的細菌污染；更換不及時會導致管路嚴重污染，從而誘發(fā)VAP。每日更換并消毒霧化器、除塵清潔呼吸機壓縮機上的空氣濾網(wǎng)、清洗并消毒吸痰器、管路和廣口瓶內液體，每周消毒濕化瓶1次，加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌。

3.2.7 嚴格無菌操作 嚴格執(zhí)行無菌操作技術，防止交叉感染，包括加強ICU病房的管理，完善消毒、隔離制度，強調醫(yī)護人員的手清潔，早期識別院內感染趨勢，將高危患者置于層流室[2]。

3.2.8 合理用藥 （1）正確使用抗生素是成功治療VAP的關鍵：在進行經(jīng)驗性選擇抗生素時充分考慮患者的各種情況，包括病情的嚴重程度、既往抗生素使用情況、基礎疾病狀況、病原學流行及耐藥情況等因素，盡可能地選擇廣譜抗生素，以提高首次用藥成功率。依據(jù)疾病的嚴重性、臨床反應時間及病原菌制定抗生素治療時間[19]。（2）增強免疫功能：對有輸血指征的患者輸注新鮮成分血，靜脈注射高免疫活性的免疫球蛋白，增強抗病能力，阻止多種革蘭陰性桿菌侵入呼吸道，減少肺炎的發(fā)生率[22]。

機械通氣治療中嚴重、常見的醫(yī)院感染為VAP，其與患者自身情況及外界環(huán)境、設備、醫(yī)護人員的操作等多種因素相關，因此，醫(yī)護人員不斷提高醫(yī)療護理技術水平，給予患者針對性的、個體化的防治方案，有效預防VAP的發(fā)生，對改善患者預后，提高患者的生存質量，延長生存時間，降低醫(yī)療費用具有重要意義。

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（收稿日期：2017-08-11）