頸動脈超聲評估腦卒中患者冠脈病變的效果

崔智飛 鄧仝彤 秦志平

1)鄭州大學附屬鄭州中心醫院超聲影像科，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學第二附屬醫院超聲影像科，河南 鄭州 450014

目前，由于經濟的發展，人民生活水平的提高，生活方式和飲食的不合理，心血管疾病已經成了一個全球性的健康問題?，F在心血管疾病在我國的發病率已經超過了癌癥，成為了第一位的疾病，心血管疾病患者的致殘率、病死率、復發率都相當高，動脈粥樣硬化是心血管疾病的主要病因[1]。造成動脈粥樣硬化的原因主要為高血壓和血脂異常，動脈粥樣硬化也是一個累及全身的病變，冠狀動脈、頸動脈、腎動脈、四肢動脈可以同時受累[2-4]。腦梗死和短暫性腦缺血發作的患者一般都會伴有冠狀動脈粥樣硬化[5]。診斷冠狀動脈粥樣硬化的金指標為冠狀動脈造影，但是冠脈造影是有創檢查，且費用昂貴，會增加患者身體和經濟的負擔，所以在治療腦梗死和短暫性腦缺血發作患者腦部血管粥樣硬化的同時是否需要進行冠狀動脈造影一直有沒有統一的定論[6-7]。找到一種操作簡單又能準確反應患者冠狀動脈病變的檢查項目不僅可以避免患者心臟缺血性疾病的發生還能減少不必要的檢查。頸動脈與冠狀動脈解剖位置相近，且較表淺，檢查方便，故本研究選取頸動脈為冠狀動脈的相關動脈，觀察頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化之間的關系，為臨床早期診斷冠狀動脈病變提供一定的經驗。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015-11—2017-01到鄭州大學附屬鄭州中心醫院就診的腦梗死或短暫性腦缺血發作患者147例。其中男78例，女69例，年齡47～84(66.82±7.38)歲。納入標準：(1)經確診為首發腦梗死或短暫性腦缺血患者；(2)生命體征平穩；(3)未出現胸痛、心電圖檢查未見明顯異常；(4)患者及家屬被告知相關注意事項，同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)入院后24 h內死亡患者；(2)本次入院前發生過急性心肌梗死患者；(3)合并有急性心衰，嚴重肝腎功能不全者；(4)患有惡性腫瘤患者。對所有患者進行CT冠狀動脈造影，并根據檢查結果將患者分為觀察組和對照組，觀察組冠脈至少有一支為中、重度狹窄，對照組冠脈無狹窄或僅有輕度狹窄。觀察組81例，男43例，女38例，年齡48～81(67.35±6.98)歲；對照組66例，男35例，女31例，年齡47～84(66.23±7.52)歲。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查方法：應用美國GE公司生產的VIVID7 Dimension型多普勒超聲儀，探頭頻率10～12 MHz，對患者頸動脈進行檢查。患者平躺，充分暴露頸部，頭偏向檢查對側。檢查人員先將探頭放置患者鎖骨內側檢查頸總動脈起始段，然后從頸根部逐漸頭部移動，依次檢查頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸外動脈、頸內動脈。檢查完一側后讓患者頭偏向另一側，按同樣方式檢查另一側。

1.2.2 冠狀動脈造影CTA檢查方法：采用64排螺旋CT檢查，檢查時患者神智清楚，情緒穩定，心率60～90次/min，患者能夠良好配合檢查人員進行控制呼吸等活動。經患者肘靜脈注入碘海醇造影劑，間隔25 s后，讓患者屏氣后進行掃描，一次掃描20～25 s。

1.3觀察內容和評價標準

1.3.1 頸動脈斑塊評價標準：運用頸動脈粥樣硬化斑塊積分(AS積分[8])對受檢患者頸內、頸外、頸總動脈以及分叉處有無斑塊形成及IMT(頸動脈內膜～中膜厚度)進行評分。2分：超聲表現未見異常，可清晰查見頸動脈內膜、中膜、外膜，無中斷；4分：可見頸動脈內膜、中膜聲線粗糙，且IMT<1.0 mm；6分：頸動脈內膜有斑塊形成，且IMT>2.0 mm，但血流動力學無異常；8分：頸動脈內有斑塊并造成動脈狹窄，血管壁增厚，并出現血流動力學異常(圖1)。

圖1 A：右側頸內動脈起始段后壁低回聲斑塊并狹窄；B：右側頸內動脈起始段狹窄出流速增快

1.3.2 冠狀動脈狹窄支數與狹窄程度評價標準：根據冠狀動脈CTA造影檢查判斷患者左前降支、左回旋支和右冠狀動脈病變的數量并根據患者三支冠狀動脈的狹窄程度，將患者冠狀動脈狹窄分為輕、中、重度。輕度：三支冠狀動脈的主干狹窄均<50%；中度：三支中任何一支冠狀動脈狹窄50%～75%；重度：左冠狀動脈主干狹窄≥50%和(或)任一冠狀動脈主支狹窄≥75%[9]。

2 結果

2.1 2組患者頸動脈粥樣斑塊形成情況比較觀察組患者頸動脈粥樣斑塊形成例數較對照組多，頸動脈粥樣斑塊積分較對照組高，2組相比差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者頸動脈粥樣斑塊形成情況比較

2.2觀察組中頸動脈粥樣斑塊積分與冠狀動脈病變支數的關系觀察組患者頸動脈粥樣斑塊積分越高，患者冠狀動脈病變支數越多，采用Spearman相關性分析，患者頸動脈粥樣斑塊積分與冠狀動脈病變支數呈正相關(r=0.783，P<0.05)。見表2。

表2 觀察組中頸動脈粥樣斑塊積分與冠狀動脈病變支數的關系

2.3 2組患者頸動脈粥樣斑塊積分情況觀察組患者中頸動脈粥樣硬化斑塊積分≥6分者63例，對照組中頸動脈粥樣斑塊積分≥6分者16例。若以頸動脈粥樣硬化斑塊積分≥6分為陽性指標，診斷冠狀動脈中、重度狹窄的敏感性為77.8%，特異性為75.8%，陽性預測值為79.7%，陰性預測值為73.5%。見表3。

表3 2組患者頸動脈粥樣斑塊積分情況

2.4觀察組頸動脈粥樣斑塊積分情況觀察組中冠狀動脈重度狹窄的患者頸動脈粥樣斑塊積分為8分者21例，中度狹窄的患者頸動脈粥樣斑塊積分為8分者6例。若以頸動脈粥樣斑塊積分8分為陽性指標，診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為61.8%，特異性為87.2%，陽性預測值為77.8%，陰性預測值為75.9%。見表4。

表4 觀察組頸動脈粥樣斑塊積分情況

3 討論

隨著社會的進步，人們生活水平的提高，飲食習慣的改變，動脈粥樣硬化的發病率越來越高。動脈粥樣硬化的主要病因是血管內皮的損傷，巨噬細胞、炎性因子在血管內膜下聚集，脂質浸潤[10-13]，最后導致血管粥樣斑塊的形成，粥樣斑塊可以導致血管的狹窄，影響臟器的血供；斑塊破裂可使血小板活化、聚集，最后形成血栓，血栓脫落可導致臟器的梗死[14]。

在所有血管的粥樣硬化中冠狀動脈的粥樣硬化最為危險，也是現在導致人類死亡的主要原因之一。冠狀動脈粥樣硬化可引起冠狀動脈狹窄或阻塞，導致心肌缺血，引起患者心絞痛、心肌梗死、急性心衰、甚至猝死[15-18]。所以現在對患者冠狀動脈粥樣硬化的早期發現至關重要，現在診斷冠狀動脈粥樣硬化的“金指標”是選擇性冠狀動脈造影，但是它是有創性檢查，且造影劑可引起嚴重的過敏反應，價格昂貴，所以一些患者及家庭對這種檢查方法難以接受[19-20]。這樣就導致了大多數患者在疾病的早期沒能得到很好的診斷和治療，延誤病情甚至危及到患者的生命。所以找到一種操作簡單，價格便宜還能比較準確地反應患者冠狀動脈病變情況的檢查指標至關重要。

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，致病因素相同，在累計冠狀動脈的同時也累計其他的血管[21-24]。有研究表明，在確診動脈粥樣硬化血栓形成的患者中，有15.9%的患者粥樣硬化累計全身多個血管床，其中27.8%腦血管粥樣硬化的患者中合并冠狀動脈病變的患者占8.4%[25]，提示動脈粥樣硬化可以同時累計多個血管床。有研究發現頸動脈粥樣硬化病變的嚴重程度可以反應冠狀動脈病變的嚴重程度，頸動脈與冠狀動脈剖解位置接近，且位置表淺，可以利用超聲進行檢查，檢查方便[26-30]。

本研究結果顯示，冠狀動脈中、重度病變的觀察組患者頸動脈粥樣硬化發生的例數和頸動脈粥樣硬化斑塊積分均比對照組高；頸動脈粥樣硬化斑塊積分與冠狀動脈病變支數呈正相關。提示頸動脈粥樣硬化程度可以較好的反應冠狀動脈病變程度。以頸動脈粥樣硬化斑塊積分≥6分為陽性，診斷冠狀動脈中、重度狹窄的敏感性為77.8%，特異性為75.8%；以頸動脈粥樣硬化斑塊積分8分為陽性，診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為61.8%，特異性為87.2%。提示頸動脈粥樣斑塊積分在預測冠狀動脈病變程度中起著重要作用。頸動脈粥樣硬化程度可以較好地反應冠狀動脈病變情況，通過對頸動脈的超聲檢查可以簡單、方便且較準確的反應患者冠狀動脈的病變情況，可早期發現病變，并減少不必要的檢查。

[1] 劉隆健.心血管疾病流行病學研究進展[J].成都醫學院學報，2013，8(2)：113.

[2] LI H，HORKE S，F?RSTERMANN U.Vascular oxidative stress，nitric oxide and atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2014，237(1)：208-219.

[3] 劉俊田.動脈粥樣硬化發病的炎癥機制的研究進展[J].西安交通大學學報(醫學報)，2015，36(2)：22-26.

[4] OTSUKA F，KRAMER M C A，WOUDSTRA P，et al.Natural progression of atherosclerosis from pathologic intimal thickening to late fibroatheroma in human coronary arteries：a pathology study[J].Atherosclerosis，2015，241(2)：772-782.

[5] 孫濤，秦淮，程宇彤，等.急性冠狀動脈綜合征頸動脈粥樣斑塊穩定性及相關因素分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28(2)：137-139.

[6] 韓迎春，樊剛，曹文廣，等.64 層螺旋 CT 冠脈成像與 DSA 血管造影在疾病中診斷價值的比較分析[J].中國 CT 和 MRI 雜志，2016，14(1)：56-58.

[7] SZEKANECZ Z，KEREKES G，VéGH E，et al.Autoimmune atherosclerosis in 3D：how it develops，how to diagnose and what to do[J].Autoimmun Rev，2016，15(7)：756-769.

[8] 王維鐵，張旭，許日昊，等.冠心病患者冠狀動脈病變程度與頸動脈粥樣硬化及腦梗死的關系[J].中國動脈硬化雜志，2017，25(2)：171-174.

[9] 李寧，李海濤，葛慶峰，等.256 層螺旋 CT 冠脈成像診斷冠脈狹窄病變的臨床價值[D].2014.

[10] LIND L，RNL?V J，LINDAHL B，et al.Use of a proximity extension assay proteomics chip to discover new biomarkers for human atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2015，242(1)：205-210.

[12] ALEXOPOULOS N，KATRITSIS D，RAGGI P.Visc-eral adipose tissue as a source of inflammation and promoter of atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2014，233(1)：104-112.

[13] 張作念，王志曄，顧偉，等.急性腦梗死患者血清炎癥因子與頸動脈粥樣硬化斑塊性質關系的臨床研究[J].重慶醫學，2016，45(10)：1 375-1 377.

[14] GLEISSNER C A.Translational atherosclerosis research：From experimental models to coronary artery disease in humans[J].Atherosclerosis，2016，248：110-116.

[15] 李淑萍.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護理及體會[J].中國民康醫學，2015，27(13)：128.

[16] UGHI G J，WANG H，GERBAUD E，et al.Clinical characterization of coronary atherosclerosis with dual-modality OCT and near-infrared autofluorescence imaging[J].JACC：Cardiovascular Imaging，2016，9(11)：1 304-1 314.

[17] KURIHARA O，OKAMATSU K，MIZUNO K，et al.Coronary atherosclerosis and risk of acute coronary syndromes in chronic kidney disease using angioscopy and the kidney disease：Improving Global Outcomes (KDIGO) classification[J].Atherosclerosis，2015，243(2)：567-572.

[18] JANSEN K，WU M，VAN DER STEEN A F W，et al.Photoacoustic imaging of human coronary atheroscle-rosis in two spectral bands[J].Photoacoustics，2014，2(1)：12-20.

[19] GEORGE R T，MEHRA V C，CHEN M Y，et al.Myocardial CT perfusion imaging and SPECT for the diagnosis of coronary artery disease：a head-to-head comparison from the CORE320 multicenter diagnostic performance study[J].Radiology，2014，272(2)：407-416.

[20] PATIDAR S，PACHORI R B，ACHARYA U R.Automated diagnosis of coronary artery disease using tunable-Q wavelet transform applied on heart rate signals[J].Knowledge-Based Systems，2015，82：1-10.

[21] 李文，張鴻舉，丁少娟，等.頸動脈粥樣斑塊與冠狀動脈病變的相關性研究[J].中國循證心血管醫學雜志，2011，3(4)：278-280.

[22] TABAS I，GARCA-CARDEA G，OWENS G K.Recent insights into the cellular biology of atherosclerosis[J].J Cell Biol，2015，209(1)：13-22.

[23] SUNG J，CHO S J，CHOE Y H，et al.Relationship between aerobic fitness and progression of coronary atherosclerosis[J].Heart Vessels，2016，31(9)：1 418-1 423.

[24] 張蕾，王維平，李亞瓊，等.頸動脈超聲對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并缺血性腦血管疾病患者顱內動脈狹窄性病變的預測價值[J].腦與神經疾病雜志，2013，21(1)：53-56.

[25] 宮兵，吳東垣，王麗巖，等.頸動脈粥樣硬化與冠心病嚴重程度的相關性[J].中國實驗診斷學，2014，18(4)：601-603.

[26] ARAKI T，IKEDA N，SHUKLA D，et al.A new method for IVUS-based coronary artery disease risk stratification：a link between coronary & carotid ultrasound plaque burdens[J].Computer methods Programs Biomed，2016，124：161-179.

[27] 陳莉，吳婷，李慎義，等.超聲檢測頸動脈斑塊與冠心病的相關性研究[J].中國現代醫學雜志，2013，23(3)：48-51.

[28] HO S S Y.Current status of carotid ultrasound in atherosclerosis[J].Quantit Imaging Medi Surg，2016，6(3)：285.

[29] 楊東偉，劉新葉，許富英，等.頸動脈內-中膜厚度與冠狀動脈病變嚴重程度相關性研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12(10)：745-746.

[30] JOHRI A M，BEHL P，HéTU M F，et al.Carotid Ultrasound Maximum Plaque Height-A Sensitive Imaging Biomarker for the Assessment of Significant Coronary Artery Disease[J].Echocardiography，2016，33(2)：281-289.