腦血管支架植入手術治療缺血性腦血管病48例臨床分析

林凱龍 許業強 羅靜芳 李洪芳 段夢葵 馬利純

中國人民解放軍第六十中心醫院神經內科，云南 大理 671000

缺血性腦血管病(ischemic cerebral vascular disease，ICVD)是一種由腦供血動脈狹窄或閉塞引起的腦組織缺血缺氧性疾病，發病率高，且后期由于發現不及時或治療不恰當有相當一部分病人會發生腦梗死，嚴重危及患者的生命健康。動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病發生的最常見病因，高血壓、高血糖、高血脂等多種因素參與斑塊形成，進而導致腦血管不同程度狹窄引起缺血性腦血管病的發生[1-5]。因此，腦動脈粥樣硬化及狹窄成為了臨床研究及治療缺血性腦血管病的重點。

腦血管支架植入及血管成形手術已成為治療各種原因導致的腦血管狹窄的首選方法之一，其主要通過使狹窄部位的血管重建恢復局部腦組織血液供應從而有效防治缺血性腦卒中的發生[6-9]。但該手術目前仍存在多種潛在并發癥，如頸動脈竇反應、高灌注綜合征、顱內出血、支架內再狹窄等，其中支架放置的部位、血管狹窄程度以及患者術后口服抗斑塊藥物的依從性都決定了術后并發癥的發生概率。綜上可知，手術的技術水平、圍手術期的護理乃至術后的隨訪都對手術并發癥的防治至關重要。

本文報道中國人民解放軍第六十中心醫院2015-01—2018-01腦血管支架植入及血管成形手術治療缺血性腦血管病共48例，總結了疾病發生風險因素、血管病變情況、術后并發癥及預后情況，為后續腦血管介入手術提供了有價值的借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料本組選取2015-01—2018-01入院患者共48例，男36例，女12例；年齡35～73歲，平均53.5歲。

1.2臨床表現48例患者診斷ICVD，其中頭顱CT或MRI明確發現梗死病灶25例，既往有高血壓史28例，糖尿病史8例，冠心病史4例，皆非急性冠脈綜合征，暫無需轉送心內科處理。患者入院后均行經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)及頸部血管超聲檢查初步了解腦血管病變(狹窄、斑塊、硬化等)情況，其中頸部血管超聲發現狹窄或粥樣斑塊的40例(83.3%)，而上述兩種病變都存在17例(35.4%)。

48例患者在支架植入術前均行全腦血管數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查進一步篩查存在明確血管狹窄病變的患者，其中頸內動脈系統存在狹窄或閉塞34例，椎基底動脈系統存在狹窄或閉塞25例，鎖骨下動脈狹窄3例，合并不同血管兩處及以上狹窄或閉塞22例。嚴格管控腦血管支架植入手術的適應證及禁忌證，其適應證為：(1)患者存在肢體偏癱、言語含糊、飲水嗆咳、眩暈發作等特定臨床癥狀并與責任狹窄血管所支配腦區的病例生理特點相一致，且狹窄程度≥50%；(2)患者無特定臨床癥狀但腦血管狹窄程度≥70%；(3)患者血管狹窄部位在技術層面上適合放置支架且預估能有效恢復支配腦區供血。禁忌證為：患者存在嚴重的心肺肝腎基礎疾病、出血性疾病、多發性大動脈炎急性期、斑塊易脫落等情況。

1.3手術方法手術麻醉方式視支架放置部位、手術難易程度、患者基本情況等決定，手術行股動脈穿刺，將導管至于血管病變近端3～5 cm處，視情況給予在血管病變遠端預先放置保護傘防止斑塊脫落以及在血管病變處給予球囊擴張血管(支架放置前后均可)，之后在血管病變處放置相應規格顱內動脈支架，同一部位放置支架數目根據該部位血管狹窄程度、支架穩定性以及是否存在動脈夾層決定。術中常規采取持續靜脈肝素抗凝治療，密切監測患者心率、血壓以及意識狀態，酌情給予相應藥物維持患者生命體征、穩定患者情緒以及處理各種突發癥狀(如頭痛、頭暈、心慌、惡心等)。術中及術后根據情況局部行DSA檢查明確血管及支架情況。手術完畢后股動脈穿刺點止血壓迫20 min或采用血管縫合器縫合后止血壓迫10 min。

1.4術后處理穿刺部位給予加壓包扎24 h(若采用血管縫合器加壓包扎12 h)后拆除繃帶。給予低分子肝素4 000 IU皮下注射7 d，口服氯吡格雷75～150 mg，1次/d，阿司匹林100～300 mg，1次/d，4～8周，之后氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d維持治療。根據患者術后情況酌情使用藥物維持生命體征、水電解質平衡及抗感染等治療。

2 結果

48例患者共植入支架76個，其中頸內動脈系統支架41個(53.9%)，椎基底動脈系統支架30個(39.5%)，鎖骨下動脈支架5個(6.6%)，在2個及以上部位植入支架的患者共13例，同一部位植入2個及以上支架共13處，其中大腦中動脈、椎動脈起始部及基底動脈3個部位典型支架植入前后DSA影像見圖1。2例患者由于血管狹窄過重或完全閉塞以及血管嚴重扭曲，經反復嘗試微導管、導絲無法通過狹窄處，決定終止手術。支架放置及球囊擴張后再次造影顯示狹窄減少均在70%以上，其中3例(6.3%)狹窄完全解除，26例(54.2%)狹窄減少90%以上。

共6例患者出現明顯術后并發癥：(1)1例應激性失明，癥狀2 d后逐漸消失；(2)2例繼發性癲癇大發作，給予抗癲癇、鎮靜等對癥治療，癥狀于2 d后逐漸緩解，出院1個月后回訪癲癇癥狀未再發作；(3)2例頸動脈竇反應，主要表現為頸動脈竇部支架放置后血壓、心率顯著下降，其中反應最明顯患者血壓最低64/40 mmHg，心率最低34次/min，給予多巴胺、阿托品等藥物后心率恢復正常，血壓部分恢復，后持續多巴胺維持4 d后血壓完全恢復正常；(4)2例顱內出血，皆為大腦中動脈支架植入，其中1例患者為蛛網膜下腔出血，于術后10 h左右突發頭痛、惡心、煩躁不安等高灌注綜合征表現，血壓偏低，心率上升，給予止血、緩解血管痙攣、維持生命征等處理后癥狀仍持續加重且自主呼吸消失，患者家屬要求放棄治療，1例患者為右側腦實質血腫(支架放置前后DSA影像及術后CT檢查結果見圖2)，于術后出現左上肢功能障礙癥狀，給予止血、腦保護、緩解血管痙攣等治療后病情恢復平穩，血腫未進一步增大，臨床癥狀部分緩解。對47例患者進行術后1個月回訪均無明顯不適癥狀，1例術后顱內出血患者死亡。

共15例患者在術后0.5～2 a復查DSA，其中12例患者顱內支架形態、位置良好，3例患者出現支架內再狹窄(圖3為椎動脈起始部支架內再狹窄)，3例患者因其他部位血管新發狹窄行第2次腦血管支架植入手術。

圖1 不同部位典型支架植入前后DSA影像對比

3 討論

隨著近幾年來生活水平的提高、社會壓力的劇增，越來越多的人忽視了對自身飲食、生活節奏的調節和控制，一些不良的生活飲食習慣加上人口老齡化趨勢的加快，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等疾病或亞疾病狀態發作頻率顯著上升，這些因素都大大提高了心腦血管疾病的發生風險，而本文研究的48例ICVD患者中，有60.4%的患者(29例)既往有高血壓、糖尿病或冠心病病史。ICVD的病變基礎正是由于腦血管內膜長期處于上述各種血液或血流動力學異常因素的影響下發生一系列病理性改變，最終導致粥樣斑塊形成及管腔狹窄，引起血管供血區域腦組織缺血缺氧，嚴重者發生神經細胞大量壞死即腦梗死[10-14]。因此，早期診斷及干預腦血管病變能有效改善ICVD引起的腦組織缺血缺氧狀態，預防或控制腦梗死的發生及進展。

頭顱影像學檢查(CTA、MRA)、頸部血管超聲及TCD是診斷腦血管狹窄、閉塞、畸形等各種腦血管病變的重要依據，其中頸部血管超聲主要明確頸動脈粥樣硬化斑塊的部位、大小以及管腔狹窄程度[15-18]。我科48例腦血管支架患者中>80%通過頸部血管超聲發現不同程度的血管病變，且血管狹窄的部位及程度通過進一步DSA檢查也大部分得到映證，因此頸部血管超聲對初步篩查腦血管狹窄患者具有重要臨床意義。

腦血管介入治療是近10余年發展起來的一種針對多種腦血管病變(血管狹窄或閉塞、動脈夾層、動脈瘤等)微創手術療法，在治療ICVD及缺血性腦卒中方面，相較于傳統藥物治療，其主要優勢是直接通過支架或球囊作用于血管病變部位，通過物理方法快速直接有效地解除腦血管狹窄、促進血管重建以及恢復腦組織血液供應[19-20]。本文所觀察的48例患者經腦血管支架植入及球囊擴張手術治療后，血管狹窄短期內都得到大部分緩解，臨床癥狀也大部分改善，表明血管介入治療效果顯著，短期內能迅速解除患者血管狹窄。但是，2例未成功放置支架的病例也表明，若血管病變未及時發現及治療，可能因血管狹窄程度過重而錯過治療時機導致治療失敗，因此疾病發現、診斷及治療的早晚對ICVD患者的預后非常重要。

圖2 右側大腦中動脈支架植入前后DSA影像對比及術后CT影像

圖3 椎動脈支架植入術后2 a DSA影像

由于手術本身技術條件、人體病理生理改變以及術后服用抗凝、抗斑塊藥物的依從性等問題，腦血管介入治療仍存在一系列術后并發癥[21-26]。(1)顱內出血：由于患者本身血管嚴重硬化或扭曲導致導管導絲對血管壁造成損傷或破裂或者術區發生嚴重的高灌注綜合征導致繼發性血管破裂出血導致，是最嚴重的手術并發癥，大腦中動脈、基底動脈等次級血管較易發生，本組有2例患者發生，1例蛛網膜下腔出血和1例腦實質血腫，皆為大腦中動脈支架植入，經綜合治療后1例患者出血基本控制，另1例因呼吸心跳中樞受壓迫導致死亡，上述病例提示在之后腦血管支架手術特別是易導致顱內出血部位的支架手術中需要進行更加謹慎的術前評估及手術操作，并且重點關注圍手術期的治療及護理。(2)頸動脈竇反應：由于支架或球囊機械牽拉擴張頸動脈竇引起血管內膜和粥樣斑塊表面的撕裂，壓迫刺激頸動脈竇部的壓力感受器從而產生的血管-神經反射作用，常見的臨床表現就是心率減慢和血壓下降，多見于在頸內動脈和頸外動脈分叉處進行的介入手術，其持續時間與反應強度和病變處血管狹窄程度及長度、支架植入類型以及患者是否有心衰、低血壓等基礎疾病等相關。本組有2例患者發生較明顯的頸動脈竇反應，皆為頸動脈竇部及頸內動脈起始部植入自擴張式支架，2例患者既往均有高血壓病病史，平均血壓為無心衰病史，經DSA檢查雙側頸動脈竇部，1例患者為雙側中重度狹窄，1例患者為雙側中度狹窄，前者發生頸動脈竇反應更明顯，給予多巴胺、阿托品治療后生命征基本平穩，但血壓仍持續偏低4 d，經多巴胺持續靜脈泵入維持治療后血壓恢復至術前水平。因此，在頸動脈竇部進行在支架手術中選用對血管壁壓力小的支架類型并且備好相關急救藥物有助于降低發生概率和嚴重程度。(3)高灌注綜合征：主要由于血管狹窄突然被解除后腦血流量突然增高所致局部血腦屏障受損及血管源性腦水腫，其主要臨床表現為血壓升高、術側頭痛、癲癇以及短暫性局灶神經功能缺損(偏癱、偏身感覺障礙、意識障礙、失語)等，手術部位血管狹窄程度、患者基礎血壓水平以及術前腦組織缺血損傷程度都決定了高灌注綜合征發生的概率及程度。本組有2例病人發生較明顯的高灌注綜合征，主要表現為術后24 h內出現意識障礙、全身強直抽搐等癲癇大發作癥狀，經CT排除顱內出血后，給予丙戊酸、地西泮、苯巴比妥抗癲癇、鎮靜，尼莫地平降血壓及緩解血管痙攣，甘露醇減輕腦水腫處理，患者臨床癥狀基本控制，出院后回訪也未再發作。此外，之前所述2例顱內出血患者也考慮與高灌注綜合征的繼發反應相關。關于高灌注綜合征的發病機制的研究已比較透徹，但針對該并發癥的防治仍未有系統有效措施，因此，對該并發癥主要目前主要以術前預防如控制血壓以及術后及時對癥治療為主。(4)支架內再狹窄：其為支架術后的遠期并發癥，主要原因為患者未能控制飲食、生活節律以及未能遵醫囑規律服藥抗凝、抗斑塊藥物，同時支架本身也會對血管內膜造成刺激，導致血栓斑塊再次形成。本組有2例術后再狹窄患者，都為術后1 a復查DSA植入支架內血栓斑塊再形成導致管腔閉塞，追問患者近1 a都未遵循醫囑擅自減少拜阿司匹林、氯吡格雷等藥物劑量。因此，對腦血管支架植入病人除圍手術期外，后期的支架情況復查及口服藥物維持也同樣重要。

綜上，腦血管介入手術已成為治療腦血管斑塊形成及狹窄的有效方法，其與傳統溶栓、抗斑塊、活血及腦保護藥物相結合治療ICVD及腦梗死，能從更大程度上提高患者治療的有效率，避免更大程度的梗死發生。但同時也需要嚴格掌握手術的適應證和禁忌證，做好術前評估，提高操作技術并注重圍手術期及后期的治療和復查，防治術后并發癥的發生，使之成為一種安全、高效的療法。

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