表現為神經系統損害的肺栓塞3例病例報告

富奇志 單 琦 陳文娜 張建強 馬彎彎 董 琦 張 莉

河南科技大學第一附屬醫院重癥醫學科，河南 洛陽 471003

肺栓塞不是一種臨床少見病，經全球疾病防控中心統計每年全球10萬患者中60～100例被確診為肺栓塞，是除心肌梗死和腦卒中外的第三大致死性血管性疾病，30 d病死率為10%～30%[1-4]。肺栓塞典型的臨床特征為突發胸痛、胸悶、呼吸困難、休克、咯血等，但也有部分表現不典型，容易誤診漏診[5-6]，有少部分可能以神經系統損害表現為首發癥狀如暈厥或意識障礙甚至是癲癇[7]，增加了肺栓塞診斷難度，延誤治療影響患者預后。本文分析3例分別以癲癇、意識障礙及失語一側肢體偏癱為首發癥狀后經肺通氣灌注核素掃描證實為肺栓塞患者的臨床資料回顧，以開闊臨床醫生對肺栓塞的認識。

1 病歷資料

1.1以癲癇為首發表現的肺栓塞郭某某，男性，53歲。以“發作性頭部擺動10 h，肢體抽搐4 h”為主訴。10 h前，無明顯誘因出現頭部不自主擺動，否認意識喪失，肢體抽搐，二便失禁，持續10 s緩解，未在意。7 h前，上述癥狀再發，前往當地醫院急查頭顱CT“多發腦梗死”，按“腦梗死”給予藥物處理。4 h前，患者出現四肢抽搐，呼之不應，牙關緊閉，口吐白沫，無小便失禁，持續3 min緩解清醒。迅速轉院，途中上述癥狀再次發作。既往高血壓10 a，間斷服用藥物治療，最高血壓190 mmHg。吸煙30 a。體格檢查：T 36.7 ℃ P 81次/min R 21次/ min BP 108/70 mmHg，SaO293%，內科體格檢查未見明顯異常，神經系統體格檢查未見局灶性及全腦性定位體征。實驗室檢查：血氣分析：pH 7.37，PaO275 mmHg，PCO241 mmHg，Lac(-)。血常規及血凝見表1。下肢靜脈彩超：雙小腿肌間靜脈增寬，雙下肢淺靜脈增寬。心臟彩超：左心稍大，左室舒張功能減低，肺動脈增寬。頭顱磁共振未見明顯異常，肺通氣灌注掃描。見圖1。

表1 病例1的血常規及血凝系列動態變化

1.2以意識不清為首發癥狀的肺栓塞牛某某，男，85歲。以“突發意識不清2 h”為主訴。2 h前，患者無明顯誘因被家屬發現呼之不應，面色蒼白，無肢體抽搐，二便失禁。到附近醫院行頭顱CT“未發現腦出血”，轉往我院。轉入后患者意識轉清。既往帕金森病10 a，長期服用藥物治療，近2 a臥床。冠心病并房顫8個月。體格檢驗：T 35.7 ℃ P 81次/min R 21次/min BP 117/81 mmHg，SaO285%～90%(4 L/ min)，皮膚黏膜(-)，淋巴結(-)雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律不齊，心音不等，各瓣膜區未聞及病理性雜音。雙下肢輕度指凹性水腫。神經系統檢查：神志清，精神差，高級皮層功減退，顱神經(-)。四肢肌張力均高，可見自主活動，肌力無法判斷，雙側病理征(+)。感覺及共濟運動不配合。頸強。血氣分析：pH 7.40，PaO265 mmHg，PCO237 mmHg，Lac 2.3 mmol/L。D-二聚體：1.91 mg/L。血常規：WBC 5.38×109，RBC 4.0×1012Plat 275×109。下肢彩超：雙小腿肌間靜脈血栓。胸部CT：雙下肺少量滲出性病變。頭顱磁共振提示雙側大腦半球散在片狀脫髓鞘。肺通氣灌注掃描見圖2。

1.3以失語右偏癱為首發癥狀的肺栓塞張某某，女，56歲，以“突發頭暈惡心2.5 h，意識不清2 h”為主訴。2.5 h前，患者無明顯誘因出現頭暈，伴惡心、嘔吐，無視物旋轉、復視、肢體無力。半小時后出現意識不清，無肢體抽搐、二便失禁。既往1個月前車禍后右下肢跟腱斷裂，臥床休息至今。否認高血壓、糖尿病等疾病史。體格檢查：T 36.0 ℃，P 80次/min，R 23次/min，BP 145/75 mmHg，SaO291%，內科體格檢查除右下肢夾板固定外未見明顯異常。神經系統體格檢查：神志清，運動性失語，右側中樞性面舌癱，余顱神經(-)。四肢肌張力對稱正常，右側肌力Ⅴ-，輕癱試驗(+)，左側Ⅴ級。感覺檢查無法配合。雙側病理征(-)。共濟運動右側稍笨拙，左側正常。頸軟，克氏征應為全稱(-)，布氏征應為全稱(-)。血氣分析：pH 7.40，PaO265 mmHg，PCO232 mmHg，Lac(-)。血常規：WBC 15.8×109，中性粒細胞11.2×109，余(-)。D-二聚體：2.3 mg/L。頭顱CT：未見異常。考慮急性腦梗死(左側MCA/ICA)，給予阿替普酶50 mg靜脈應用，2 h后右側輕偏癱完全緩解，運動型失語部分緩解。下肢彩超：右小腿肌間靜脈血栓。心臟及頸部血管彩超：常規心臟及頸部血管彩超未見明顯異常，患者拒絕經食道超聲。頭顱磁共振及肺通氣灌注掃描見圖3及圖4。

2 結果

3例患者均以神經系統損害表現為首發癥狀，初始診斷分別為：病例1：癲癇待查；病例2：(1)意識障礙查因；(2)帕金森病；病例3：急性腦梗死，經實驗室、輔助檢查及治療轉歸證實主要診斷為肺栓塞。3例病例臨床特征的相同及不同點分析。見表2。

3 討論

肺栓塞由于高的致死率和致殘率而日益受到臨床醫生的重視，是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，栓子主要來源于下肢深靜脈血栓形成[5-6，8-10]。肺栓塞危險因素及臨床表現多種多樣，均缺乏特異性，容易發生漏診和診斷延遲[11-13]，及時正確的診斷可明顯改善患者預后[14]。大量的研究表明，伴有胸痛、咳嗽的呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀[15]，但同時發現部分肺栓塞癥狀輕微甚至沒有臨床癥狀[16]。一項涉及28項不同地區共5 233例肺栓塞患者的研究報告中發現1/3的深靜脈血栓患者發生無癥狀肺栓塞[17]。

以神經系統癥狀為首發表現伴或不伴有肺栓塞典型癥狀的肺栓塞經常被首診收入神經內科或神經重癥監護室，由于專業特性，肺栓塞的診斷極易誤診漏診。查閱國內外文獻[18-25]，以神經系統癥狀為首發表現的肺栓塞均為個案報道或病例分析，沒有相關綜述。癲癇、意識障礙及局灶性神經功能缺損為其主要表現形式，初始診斷誤診為癲癇持續狀態、心源性暈厥或急性腦血管病多見。

圖1 A病例1肺通氣血流掃描 右肺中葉放射性減低區，符合肺栓塞改變(黑色箭頭所指區域) 圖2 病例2肺通氣血流掃描 雙肺多發放射性減低區和缺損區，考慮肺栓塞(黑色箭頭所指區域) 圖3 病例3肺通氣血流掃描 右肺下葉背段放射性減低，考慮肺栓塞(黑色箭頭所指區域)

圖4 病例3的頭顱磁共振 (DWI)腦動脈硬化，雙側額葉腦梗死，未見急性梗死

表2 以神經系統損害為首發表現的3例肺栓塞臨床特征分析

肺栓塞導致癲癇的可能病理生理機制類似于心源性暈厥是短暫性腦缺血或缺氧導致神經細胞的異常放電。第1例患者為中年男性既往無癲癇病史，排除內環境紊亂、腦出血、外傷、中樞神經系統感染、腫瘤、中毒導致的癥狀性癲癇。持續存在低血壓與低氧血癥也無法用急性腦缺血病理生理機制解釋，磁共振也無證據支持腦梗死證據。無論是臨床體征和影像都沒有持續神經損傷的證據是與急性腦血管病繼發癲癇鑒別的主要特點[18]。2009年巴爾的摩美國癲癇學會年會上公布的一項回顧性研究顯示[20]，在被診斷為肺栓塞的患者中，1%以癇樣發作為最初唯一的發病癥狀，盡管肺栓塞相關癇樣發作較為少見，但一旦發生就會變成危及生命的急癥[26]。一項對以11例癲癇為首發癥狀的肺栓塞患者的臨床分析顯示病死率為55%[27]，肺栓塞的早期診斷對于改善臨床預后尤為重要。對于以癲癇為主要或唯一臨床表現既往無癲癇病史，且可排除其他可引起癲癇的急性腦血管病及其他代謝或感染因素的患者，要關注血氧、血壓及D-二聚體，以更早發現可能的肺栓塞，及時干預。

研究表明，24%肺栓塞患者意識障礙為首發癥狀，原因是由于大腦半球一過性或持續性缺氧所致[28]。第2例患者為突發意識障礙的老年男性，既往帕金森病史，排除各種中毒，腦血管病，代謝性腦病，血氣分析提示低氧高乳酸血癥，提示缺血缺氧性腦病。低氧原因原因：首先無發熱，肺部無體征；血像、降鈣素原及胸部CT正常不支持肺部感染及ARDS；支持肺栓塞證據：(1)長期臥床；(2)低氧血癥；(3)D-二聚體高；(4)心電圖：右束支傳導阻滯；(5)下肢肌間靜脈血栓形成；(6)肺通氣血流掃描異常。后患者給予抗凝治療后氧分壓逐步上升正常，意識轉清。提示臨床醫生在診斷意識障礙查因時，需要關注患者的血氧狀況，尤其是對于那些存在腦部基礎病變如腦小血管病、阿爾茨海默病、帕金森綜合征或多發腦梗死的患者，輕度內環境異常也可能導致其出現不同程度的意識障礙。

腦梗死并肺栓塞常見，但肺栓塞并腦梗死并不常見，多見于矛盾性栓塞。矛盾性栓塞的概念由COHNHEIM等于1877年首先提出：指體循環靜脈系統血栓通過由右向左的分流導致體循環動脈系統的栓塞。臨床診斷矛盾性栓塞的條件：(1)存在靜脈血栓伴或不伴肺栓塞；(2)存在心臟血流右向左分流；(3)沒有與動脈栓塞相應的左心及近心段大動脈的血栓。矛盾栓塞的發生機制是急性肺栓塞發生后肺動脈壓急劇升高，導致右室壓和右房壓的迅速升高，當右房壓高于左房壓時卵圓孔開放并出現右向左分流，脫落的栓子可能通過開放的卵圓孔進入左心系統而造成體循環栓塞。有研究報道無癥狀性腦梗死患者中多存在肺栓塞和卵圓孔未閉。反之，無癥狀肺栓塞多見于因卒中和卵圓孔未閉的住院患者[24]。第3例患者無腦梗死的危險因素，但存在失語右偏癱的局灶性神經系統體征，且存在無法解釋的低氧血癥及下肢深靜脈血栓，遂高度疑似肺栓塞并腦梗死，經各種輔助檢查最終證實。但遺憾的是腦梗死和肺栓塞之間是否能一元化解釋，即反常栓塞，由于患者拒絕經食道超聲及發泡實驗等進一步檢查無法證實。

通過上述病例提示，臨床醫生對于那些以神經系統損害表現為主合并低氧血癥，而低氧血癥不能以目前可能的神經系統疾病解釋時，要注意及時進行肺栓塞方面的篩查，以免遺漏，導致不良預后。

[1] BECKMAN M G，H00PER W C，CRITCHLEY S E，et al.Venous thromboembolism：a public health concern[J].Am J Prev Med，2010，38(4 Suppl)：S495-S501.

[2] CUSHMAN M，TSAI A W，WHITE R H，et al.Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts：the longitudinal investigation of thrombo-embolism etiology[J].Am J Med，2004，117(1)：19-25.

[3] STEIN P D，KAYALI F，OLSON R E.Estimated case fatality rate of pulmonary embolism，1979 to 1998[J].Am J Cardiol，2004，93(9)：1 197-1 199.

[4] Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Venous thromboembolism in adult hospitalizations-United States，2007-2009[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2012，61(22)：401-404.

[5] MOSER K M，FEDULLO P F，LITTE J K，et al.Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis[J].JAMA，1994，271(3)：223-225.

[6] LUCASSEN W，GEERSING G J，ERKENS P M，et al.Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism：a meta-analysis[J].Ann Intern Med，2012，156(2)：169-170.

[7] FRED H L，WILLERSON J T，ALEXANDER J K.Neurological manifestations of pulmonary thromboembolism[J].Arch Intern Med，1967，120(1)：33-37.

[8] SILVERSTEIN M D，HEIT J A，MOHR D N，et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a 25-year population-based study[J].Arch Intern Med，1998，158(6)：585-93.

[9] HORLANDER K T，MANNINO D M，LEEPER K V.Pulmonary embolism mortality in the United States，1979-1998：an analysis using multiple cause mortality data[J].Arch Intern Med，2003，163(14)：1 711-1 717.

[10] ANIKOS J，RAO A，SEGER A C，et al.Hospital costs of acute pulmonary embolism[J].Am J Med，2013，126(2)：127-132.

[11] CHOU D W，WU S L，CHUNG K M，et al.Septic pulmonary embolism caused by a Klebsiella pneumoniae liver abscess：clinical characteristics，imaging fndings，and clinical courses[J].Clinics，2015，70(6)：400-407.

[12] CHA S I，CHOI K J，SHIN K M，et al.Clinical characteristics of in-situ pulmonary artery thrombosis in Korea[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2015，26(8)：903-907.

[13] CRAWFORD F，ANDRAS A，WELCH K，et al.D-dimer test for excluding the diagnosis of pulmonary embolism[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，5(8)：CD010 864.

[14] KONSTAN S V，BARCO S，LANKEI M，et al.Management of Pulmonary Embolism：An Update.Journal of the American College of Cardiology [J].J Am Coll Cardiol，2016，67(8)：976.

[15] DALEN J E，HAFFAJEE C I，RD A J，et al.Pulmon-ary embolism，pulmonary hemorrhage and pulmonary infarction[J].N Engl J Med，1977，296(25)：1 431-1 435.

[16] PEIMAN S ABBASI M，ALLAMEH S F，et al.Subsegmental pulmonary embolism：A narrative review[J].Tromb Res，2016，138：55-60.

[17] STEIN P D，MATTA F，MUSANI M H，et al.Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis：a systematic review[J].Am J Med，2010，123(5)：426-431.

[18] WANG J W，XU M W，LUO B Y.Pulmonary embo-lism presenting as recurrent transient loss of consciousness：syncope and seizure[J].Chin Med J，2013，126：193-194.

[19] SHAH A K，DARWENT M.Acute pulmonary embolism presenting as seizures[J].Emerg Med J，2009，26(4)：299-300.

[20] MEYER M A.Seizure as the presenting sign for massive pulmonary embolism：case report and review of the literature[J].Seizure，2009，18(1)：76-78.

[21] KUPNIK D，GRMEC S.Pulmonary thromboembolism presenting as epileptiform generalized seizure[J].Eur J Emerg Med，2004，11(6)：346-347.

[22] MARINE J E，GOLDHABER S Z.Pulmonary embolism presenting as seizures[J].Chest，1997，112(3)：840-842.

[23] FRED H L，YANG M.Sudden loss of consciousness，dyspnea，and hypoxemia in a previously healthy young man[J].Circulation，1995，91(12)：3 017-3 019.

[24] CLERGEAU M R，HAMN M，MORELLO R，et al.Silent cerebral infarcts in patients with pulmonary embolism and a patent foramen ovale：a prospective diffusion-weighted MRI study[J].Stroke，2009，40(12)：3 758-3 762.

[25] TANISLAV C，PUILLE M，PASBT W，et al.High frequency of silent pulmonary embolism in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale[J].Stroke，2011，42(3)：822-824.

[26] BEGHI E，ALESSANDRO R，BERETTA S，et al.Incidence and predictors of acute symptomatic seizures after stroke[J].Neurology，2011，77(20)：1 785-1 793.

[27] KIMURA K，MORI H，KITAGUCHI H，et al.Pulmonary embolism as a cause of seizure[J].Am J Em Med，2013，31(10)：1 525-1 527.

[28] MADSEN P H，HESS S.Symptomatology，clinical presentation and basic work up in patients with suspected pulmonary embolism[J].Adv Exp Med Biol，2017，906：33-48.