原發性進行性凍結步態1例報告

付敏郡　劉　寧

1)蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000　2)蘭州大學第一附屬醫院神經內科，甘肅 蘭州 730000

原發性進行性凍結步態(primary progressive freezing gait，PPFG)多發生于老年人，被認為是一種獨立的神經系統疾病，以步態凍結為主要臨床表現，常伴不同程度的姿勢不穩，一般在5 a內進展為無法獨立行走，常需輪椅協助[1]。近年來隨著對PPFG認識的加深，臨床病例報告數量逐漸增多。本文報告1例擬診為PPFG的病例并復習文獻，回顧PPFG的主要臨床特點及簡單鑒別。

1　臨床資料

患者，男，76歲，于7月前無明顯誘因出現雙下肢間斷性震顫，發作時伴出汗、流涎等癥狀。病初無步態姿勢異常、肢體僵硬、麻木、無力。2個月前出現行走時起步困難，以轉彎、空間狹小時明顯，且進行性加重。于2017-02于蘭州大學第一臨床醫學院就診。既往高血壓史9 a，規律服用降壓藥物控制。家族中其他人無類似疾病。入院檢查：腦神經檢查未見明顯異常。行走時起步困難、雙足似被釘在地上，經5～6 s后可邁步，起步后步幅增快，轉身困難，擺臂動作正常。雙下肢肌力稍增高，四肢肌力正常，雙側膝腱反射活躍，坐臥時雙下肢活動自如。行頭顱MRI平掃+MRA示：左側半卵圓中心腔隙性腦梗死；雙側額頂葉、基底節區、側腦室旁、半卵圓中心多發缺血脫髓鞘病灶；雙側胚胎型大腦后動脈；腦動脈硬化(圖1)。頸部血管彩超提示雙側頸動脈硬化并斑塊形成，雙側椎動脈及基底動脈血流速度減慢。心電圖、腦電圖正常。血常規、血脂、血糖、血生化、甲功均正常。初步診斷為帕金森病(Parkinson disease，PD)，給予多巴絲肼片62.5 mg(1/4片)2次/d 口服治療5 d后患者起步困難癥狀無緩解，懷疑為藥物劑量過小，將多巴絲肼片劑量調整為 62.5 mg，3次/d，口服2 d治療后仍無效，考慮PD診斷不成立，疑診PPFG；遂停用多巴絲肼，給予司來吉蘭 5 mg，1次/d，口服2 d后患者起步困難癥狀改善，隨訪1個月患者行走困難癥狀改善明顯，未出現明顯不良反應，近期臨床治療效果較滿意。

2　文獻復習

計算機檢索CNKI、PubMed數據庫，語言為中文、英文。中文檢索詞為“原發性進行性凍結步態”，英文檢索詞為“primary progressive freezing gait”、“primary progressive freezing of gait”。納入標準：(1)患者確診為PPFG；(2)有完整的臨床資料，包括性別、年齡、病程、隨訪時間、確診方法及治療方案等。(3)排除其他以“凍結步態”為主要表現但并非PPFG的患者。最終納入11篇文獻，共收集15例PPFG 患者。回顧性分析病史資料，詳細查詢患者病史、臨床表現、輔助檢查及診療經過。

總結：共16例患者，男12例，年齡 66～84歲，平均76.2歲；女4例，年齡59～76歲，平均68.3歲；病程8個月～8 a，隨訪時間1個月～5 a；首發癥狀為凍結步態的11例，表現出凍結步態的16例，伴運動遲緩的4例，伴言語障礙(包括講話聲音低、言語含糊)的3例，伴姿勢不穩或跌倒的5例，1例患者伴智能減退(MMSE評分20分)。患者既往史中，合并高血壓3例，頭顱MRI檢查表現為輕度腦萎縮的5例，多發腔隙腦梗死5例，1例正常，其余未報告。13例有使用左旋多巴制劑治療史，均未起效甚至使癥狀加重；8例使用司來吉蘭，1例使用沙來吉蘭治療，使用后走路困難癥狀均有所改善；4例在病程中表現出完全不能獨立行走，需輪椅協助，其中2例使用司來吉蘭治療后逐漸擺脫輪椅。

圖1　A～C，分別為T2WI、FLAIR、DWI像，顯示半卵圓中心腔隙性梗死灶；D、E分別為為FLAIR、T2WI像，顯示基底節區及半卵圓中心缺血脫髓鞘灶；F為MRA重建像，提示雙側胚胎型大腦后動脈。

3　討論

PPFG的術語由Achiron于1993年首次提出并指出其可能為一種獨立的神經系統疾病，2002年FACTOR等[2]對30例以凍結步態為主要臨床表現的患者進行統一評估后提出了PPFG的診斷標準。幾乎所有的患者在發病3 a內出現凍結步態，60%以首發癥狀為凍結步態，部分患者可伴運動遲緩、小寫征、姿勢性震顫、肌強直、言語障礙等帕金森綜合征的表現。一般下肢癥狀較上肢明顯，下肢腱反射增強。頭顱MR檢查正常或有輕度腦萎縮。左旋多巴制劑及多巴胺受體激動劑對PPFG基本無效，甚至可能加重癥狀[2]。目前的報道多發現單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭可改善患者癥狀。本臨床資料報告的患者在發病早期即起步困難，并為主要臨床表現，起步后可正常行走；無明顯肌強直、上臂擺臂動作正常，雙下肢膝腱反射增強；雖有肢體震顫，但以下肢為著，振幅較低，頻率較快，非典型的PD震顫；頭顱MRI僅表現為脫髓鞘性改變，對多巴絲肼治療無反應；符合PPFG的特點，但因隨訪時間較短，確診仍需長期隨訪。

由于PD在臨床上為熟知的病種，且凍結步態為PD的臨床表現之一，因此幾乎所有確診為PPFG的患者初期都被誤診為PD。但PD通常有一下幾個顯著特點可與PPFG鑒別：(1)PD伴凍結步態多發生于疾病晚期的較嚴重階段和長期使用多巴胺藥物者，有其特有的慌張步態表現。(2)患者對多巴胺能藥物的治療明確且有顯著療效，在初期治療間可恢復或接近正常水平。(3)PD通常存在嗅覺減退或喪失[3]。(4)PD患者黑質多巴胺能神經元及其他含色素的神經元大量變性丟失，尤其是黑質致密區，出現癥狀時丟失至少達50%以上[4]。(5)PD患者心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經支配[5]。目前尚無報道說明FFPG患者存在嗅覺減退。對紋狀體突觸前膜的多巴胺能神經元進行完整fMRI及PET檢查可鑒別兩者：PET/SPECT的腦核素成像顯示PPFG無PD特征性的黑質-紋狀體系統的多巴胺能改變[6]。

凍結步態可見于多種疾病，但目前所認識到的以“進行性凍結步態”為首發和主要臨床表現的疾病主要為PPFG和純運動不能(Pure akinesia，PA)，且二者對多巴胺類藥物治療均無反應，因此對二者的鑒別顯得尤為重要。

PA的術語由Imai首先提出，2007年Willians提出了PA的診斷標準。目前多認為伴進行性凍結步態的PA為進行性核上性麻痹的一個臨床類型，70%的患者有進行性凍結步態表現。與PPFG不同的是：(1)PA以顯著的步態、書寫和言語凍結現象為主要表現，凍結步態可在中期或晚期出現。(2)大部分患者有眼瞼下垂、上視不能和眼球會聚障礙的表現；(3)2/3的患者肌張力減低，一般無肌強直、震顫、無認知障礙或較輕微。(4)目前認為其病理改變主要為腦組織磷酸化和tau蛋白沉積。頭顱SPECT檢查可見前額葉糖代謝降低，部分黑質致密體丟失[7]。有研究表明，伴凍結步態的PA患者海馬和丘腦的體積較健康對照者縮小[8]。

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