術中超聲輔助手術治療皮層下小型海綿狀血管瘤

張慶露　劉元欽　米　加　張榮偉　孫虎魁

1)山東省立第三醫院特檢科，山東 濟南 250031　2)山東省千佛山醫院神經外4科，山東 濟南 250014　3)山東省淄博市中心醫院核醫學科，山東 淄博 255020

海綿狀血管瘤(cavernous angiomas，CA)又稱海綿狀血管畸形，因其外表形態似海綿故得其名。隨著MRI的運用，海綿狀血管瘤成為臨床上神經外科最常見的血管畸形之一，約占顱內血管畸形的5%～10%[1]。手術切除病灶是治療海綿狀血管瘤的根本方法[2]，大部分病灶可通過術前CT及MRI進行定位。對于皮層下小型(<2 cm)的海綿狀血管瘤，術前定位往往難以精確[3]，我們通過術中超聲輔助定位，顯微手術切除12例皮層下小型海綿狀血管瘤，取得良好療效。現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料山東省立第三醫院自2013-10—2017-01收治的共12例海綿狀血管瘤患者，男4例，女8例，年齡18歲～50歲，平均32.4歲。臨床癥狀表現為癲癇9例，頭痛8例，頭暈4例。病灶位置位于額葉4例，顳葉4例，枕葉2例，頂葉2例，病灶大小1～2.8 cm，平均1.6 cm，術前CT及MR及術后病理檢查診斷為海綿狀血管瘤(圖1～4)，術中超聲顯示病變呈高回聲且形狀不規則(圖5)。所有病例均行手術治療。

1.2手術方法術前根據MRI定位確定手術切口，銑下骨瓣并切開硬膜后，將超聲探頭用無菌乳膠手套包裹，間隙內充以生理鹽水以保證探頭接觸面與乳膠手套緊密接觸。探頭在皮層上操作，以生理鹽水作為耦合劑，顯示皮層下超聲影像并尋找病灶，確定病灶的位置、形態、大小、深度。確定后根據皮層上血管走形以及腦溝情況選擇對腦組織損傷最小的路徑，盡可能選擇自然間隙，暴露病灶后仔細全切病灶。

圖1A：頂葉海綿狀血管瘤；B：枕葉海綿狀血管瘤；C：額葉海綿狀血管瘤；D：顳葉海綿狀血管瘤；E：術中超聲顯示海綿狀血管瘤病灶呈高回聲且形狀不規則

2　結果

術中全部12例海綿狀血管瘤均定位精確，術中超聲探查海綿狀血管瘤影像特點為強回聲，邊界不清楚，形態不規則。手術無額外探查及多余腦組織損傷并完全切除病變。術后12例患者均恢復良好出院，隨訪6～24個月，9例癲癇癥狀患者8例術后無發作，1例仍偶有發作，繼續口服德巴金治療，頭痛癥狀患者均有不同程度減輕，無復發及其他神經功能障礙。

3　討論

顱內海綿狀血管瘤可發生于顱內任何部位，對于一些發生于解剖結構相對明確的病灶如腦干、大腦皮層表面等，手術中定位相對容易，而對于一些位于皮層下小病灶，則需要更多臨床經驗及輔助技術的應用[4]。隨著現代顯微神經外科手術的發展，臨床上越來越多的提倡精準治療的概念[5]。而對于手術而言，隨著現代顯微神經外科的發展，已經能夠最大程度減少對病變周圍正常腦組織及鄰近結構的損傷[6-7]。但迅速、精確的直達病灶，才是精準治療的開始，所以精準治療最關鍵在于精準定位，有時微小的誤差也會引起不必要的腦損傷，特別是病變位于功能區時，精準定位意味著最小的創傷的同時取得最理想的手術效果，決定了病變的切除率以及患者的預后[8-9]。

雖然術前CT、MRI等影像檢查可以清楚的顯示病變的位置，但因無法提供術中實時性影像而又受限于醫生主觀經驗等因素常不能做到精準定位，而導致不必要的腦組織損傷[10-11]。目前最為普及的術中神經導航雖然應用廣泛并且也可提供術中的實時影像[12]，但并不適于所有顱內病變，因手術過程中腦脊液流失腦組織漂移等原因，病灶位置與術前影像檢查結果出現偏差，特別是對于顱內微小病變，很小的誤差也會影響手術操作的準確性，而術中CT、MR等大型輔助檢查受到成本較高、價格昂貴、圖像獲取時間長等因素的制約，在臨床上難以廣泛開展。特別是病變位于功能區附近時，精準定位的要求更加嚴格，要精確測量病灶邊緣與周圍組織的關系，利用腦溝、腦回、血管等自然解剖標志判斷病變位置[13]。在精準治療概念提出前，國內外諸多學者已經應用各種不同方法追求更微創，更精確，其中包括術中超聲，術中神經導航，熒光造影以及更為先進稀有的術中CT及術中MR[14-15]。而對于顱內病變的治療也不局限與海綿狀血管瘤，還有如膠質瘤，動靜脈畸形，腦膜瘤等，而海綿狀血管瘤之于術中超聲顯得更有價值，不僅是由于其獨特的生長特征，而且其易出血的特點也提高了術中超聲診斷率及準確率。

1980年術中超聲影像作為術中實時導航系統第一次被應用在神經外科手術，1992年 BECKERL[16]第一次應用超聲影像探查顱內病變，動靜脈畸形，顱內血腫等。LUNARDI[17]曾報道術中實時超聲影像有助于指導和定位顱內海綿狀血管瘤手術。諸多研究表明，術中超聲技術的應用有助于神經外科醫生更全面而精確的把握顱內病變的特點，如大小邊界性質等，從而增加手術的精準度，降低術后產生并發癥的幾率[18-19]。我們應用術中實時超聲主要在兩個方面，一是探測病灶的大小以及距離皮層的距離，指導最佳手術路徑。二是精確定位腦內病灶，能夠糾正因腦漂移造成的病灶移位。術中超聲還有引導穿刺置管以及檢查病灶切除程度等便捷優點，我們的病例限定于顱內微小海綿狀血管瘤，對于腦內深部腫瘤等未納入總結。本文12例顱內海綿狀血管瘤病例，平均大小1.6 cm左右，真正術中實施病灶切除并不復雜，但因病灶大多較小，多數需切開皮層深入探尋，通過術中實時超聲迅速準確定位病灶，規避鄰近重要的功能區，選擇鄰近腦溝自然間隙最大程度減輕對正常腦組織的損傷，從而達到最理想的手術效果，12例病例全部達到完全切除，術后通過復查CT可見病灶周圍水腫較輕，間接證實手術對周圍腦組織損傷較小。

對于皮層下小型海綿狀血管瘤的手術，術中超聲輔助定位病變精確，操作簡便，能夠有效輔助選擇最佳手術路徑，減少腦組織損傷。

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